Grand format En 6 ans, 3 réformes des études médicales ont été mises en place par le Gouvernement. La première, dont l’aboutissement est en cours – celle qui nous concerne ici – n’est autre que la réforme du 3e cycle (R3C), mise en place à partir de 2017 avec pour objectif principal la professionnalisation de la formation, permettant aux jeunes médecins, dès l'obtention de leur diplôme d'études spécialisées (DES), de s'installer comme médecins spécialistes. À l’aube des nouvelles Épreuves Dématérialisées Nationales (EDN) pour tous, qui vont amener tous les futurs internes 2024-25 à choisir parmi les 44 nouveaux DES, on revient sur le pourquoi de cette réforme, la présentation des DES et ce à quoi ressemblent vraiment les maquettes pour chacune des spécialités.

Pourquoi avoir réformé ? Quels sont les enjeux ?

Depuis plusieurs années, le paysage médical français connaît une évolution significative, marquée par des réformes visant à moderniser et à adapter les cursus de formation des professionnels de santé – en particulier des médecins – aux enjeux contemporains. Parmi ces réformes majeures figure celle du 3^e cycle des études de médecine, caractérisée par l'introduction de nouvelles maquettes pour les diplômes d'études spécialisées (DES). Cette transformation vise à répondre aux besoins émergents de la pratique médicale et à garantir une formation de qualité, plus en phase avec les standards internationaux. En gros, il fallait en finir avec le modèle historique, sans perdre notre savoir-faire à former… Or c’est là que réside toute la difficulté.

Les maquettes des DES représentent la structure fondamentale des programmes de formation spécialisée en médecine. Elles définissent les objectifs pédagogiques, les compétences à acquérir, ainsi que les modalités de validation des acquis pour chaque spécialité médicale. L'élaboration de ces maquettes nécessite une approche rigoureuse, prenant en compte les avancées scientifiques, les besoins de santé publique et les évolutions sociétales.

La réforme du 3^e cycle (R3C) des études médicales a pour ambition de moderniser la formation de chaque médecin spécialiste français, tout en favorisant une approche pluridisciplinaire et une meilleure coordination des parcours. À cet effet, les nouvelles maquettes des DES intègrent plusieurs axes de transformation qui correspondent à autant de défis et d’enjeux auxquels nous avons à faire face.

Adaptation aux besoins de santé publique : 

Les maquettes des DES sont conçues pour répondre aux besoins spécifiques de la population en matière de santé. Elles favorisent le développement de compétences cliniques et de prises en charge adaptées aux pathologies prévalentes et émergentes, ainsi qu'aux enjeux de santé publique tels que la prévention, la santé mentale, ou encore la prise en charge des maladies chroniques.

Renforcement de la transversalité et de la pluridisciplinarité : 

Les nouvelles maquettes encouragent une approche multidisciplinaire, favorisant les échanges entre spécialités médicales mais aussi avec d'autres professions de santé. À la clé : une meilleure coordination des soins, dans le cadre d’une approche holistique des patients.

Flexibilité et modularité : 

Les maquettes des DES intègrent des dispositifs de formation plus flexibles, permettant aux internes de personnaliser leur parcours en fonction de leurs intérêts et de leurs projets professionnels. Des modules optionnels ou transversaux ont ainsi été conçus, offrant une diversification des compétences et une adaptation aux évolutions de la pratique médicale.

Renforcement de la recherche et de l'innovation : 

Les nouvelles maquettes encouragent la participation à des projets de recherche et d'innovation, visant à développer les compétences en recherche clinique et à favoriser l'émergence de nouvelles pratiques et technologies médicales. Ce point-là, clairement identifié comme un objectif à atteindre, reste peut-être à mieux établir dans les faits car peut-être pas encore assez lisible dans la réforme en pratique.

Évaluation continue et validation des acquis : 

Les maquettes des DES intègrent des modalités d'évaluation continue et régulière des compétences, favorisant un suivi personnalisé des internes et une validation progressive de leurs acquis tout au long de leur formation. Notamment, des outils de suivi numériques ont largement été déployés dans toutes les spécialités pour permettre une forme d’uniformisation de la formation.

Cette réforme des maquettes des DES s'inscrit dans une démarche globale de modernisation et d'adaptation des études médicales aux défis contemporains. Elle vise à former des médecins spécialistes compétents, polyvalents et résilients, capables de répondre aux besoins de santé de la population et d'innover dans leur pratique professionnelle. Toutefois, sa mise en œuvre nécessite une collaboration étroite entre les acteurs de la formation médicale, les institutions universitaires, les professionnels de santé et les autorités de santé, afin d'assurer son succès et sa pérennité. Nous en sommes aujourd’hui à sa pleine mise en œuvre sur le terrain, l’atteinte des objectifs sera mesurée avec le temps. Patience, donc, pour tous les impatients ! Il n’est pas si simple de réformer. On peut déjà saluer tout le travail qui a été fait jusqu’ici, à bon escient pour tous.

Bien choisir son DES

La R3C est basée sur la publication de décrets et arrêtés désormais validés en Conseil d'État, qui ont fixé le cadre des évolutions et laissent la possibilité à des ajustements itératifs, pour plus d’adaptabilité de la réforme au terrain concret de la formation initiale des internes.

À présent, les Diplôme d’Études Spécialisées Complémentaires (DESC) sont révolus et il ne faut plus considérer que le seul et unique diplôme d'études spécialisées, le DES. Il y a en aujourd’hui 44 (voir le tableau ci-après). En pratique on compte :

• 30 DES de spécialités médicales dont 14 s’échelonnent sur 4 ans et 16 sur 5 ans ;
• 13 DES de spécialités chirurgicales qui comportent tous 6 ans de formation, sauf le DES de chirurgie orale (DESCO) qui en compte 4 ;
• 1 DES de biologie médicale (4 ans).

À noter : parmi les DES de spécialités médicales, il existe des co-DES qui ont la particularité de partager une phase-socle commune avec un stage dans chacune des spécialités et des enseignements communs, alors que les phases d'approfondissement et de consolidation sont indépendantes. 

Les maquettes des DES : bien comprendre à quoi s’attendre

Les maquettes des DES sont dorénavant divisées en 3 phases successives. Elles ont été mises en place et conçues pour garantir une forme de progression pédagogique. Concrètement, c’est un bienfait pour tous !

Toutes les spécialités commencent par une phase-socle d’une durée de 1 an, sauf la psychiatrie et la biologie médicale qui, elles, ont une phase initiale de 2 ans. Tous les stages choisis par les internes durent 6 mois, comme auparavant. Les stages agréés par les coordonnateurs de DES pour cette phase doivent correspondre à ceux qui présentent un recrutement de pathologies fréquentes dans la spécialité et un encadrement rapproché de qualité. Autrement dit, on ne devrait pas avoir de stage hors champ de la spécialité pour intégrer le DES de ses rêves. 
À l’issue de cette phase-socle, l’interne doit être évalué et remplir avec son tuteur un contrat de formation avant de passer à la phase d’approfondissement. Pour certaines spécialités, il existe une épreuve nationale sur la plateforme numérique de formation ; mais pour d’autres, cette étape est plus informelle et peut se passer via un entretien dans le service avec son tuteur, ou avec un collège de médecins plus seniors, réunis en commission locale avec l’interne.

La phase d’apprentissage dure ensuite 2 à 3 ans et se compose de stages de 6 mois dans les terrains de stage agréés. À la fin de cette phase, l’interne doit avoir soutenu sa thèse de médecine. Cela signifie donc qu’il est impératif de décider de son sujet de thèse dès le début de la phase d’apprentissage… À ne pas négliger. En plus, à la fin de cette phase, il y a une nouvelle évaluation dont la nature dépend des spécialités.

C’est en tout cas pendant cette phase d’apprentissage qu’il faut réaliser les stages hors subdivision – les inter-CHU –. Il est d’ailleurs vivement recommandé d’en réaliser 2 si tant est que ce soit rendu possible dans les maquettes des DES.

Après quoi, débute la phase de consolidation qui est de 1 an dans les spécialités médicales et de 2 ans dans les spécialités chirurgicales, à l'exception du DESCO. L’interne prend alors le titre de « docteur junior » (DJ). Il obtient également un numéro provisoire d'inscription au Conseil départemental de l'Ordre des médecins (CDOM). 
Point important, charge aux coordonnateurs de DES d’organiser les maquettes comme ils le souhaitent pour les DJ, mais dans tous les cas les DJ restent sous un statut d’internes. À ce titre, ils travaillent sous la supervision de médecins / chirurgiens seniors et acquièrent progressivement les compétences nécessaires pour exercer de manière autonome dans leur spécialité.

La durée des stages de la phase de consolidation est de 1 an dans les spécialités chirurgicales en 6 ans, ainsi que pour les DES de médecine légale et expertises médicales, de médecine d'urgence, d’oncologie et de pneumologie. Elle est de 6 mois pour tous les autres DES. À noter que le stage de DJ en inter-CHU doit rester exceptionnel et conditionné à un manque de capacité de formation sur la région et/ou au projet professionnel de l’interne. 

BM : biologie médicale ; CCA : Chef de clinique assistant ; CDOM : Conseil départemental de l’Ordre des médecins ; FST : formation spécialisée transversale ; Psy : psychiatrie

Le choix des stages dans une maquette

Pour les phases-socles et d’approfondissement, les choix des stages par l’interne se font classiquement en fonction du rang de classement, sur la base des vœux formulés pour chaque stage de sa maquette. Pour la phase de consolidation, le dispositif est différent. Il repose sur une procédure d’appariement par consentement mutuel qui se réalise sur la plateforme numérique nationale « SIIMOP » à l’adresse suivante  https://siimop.uness.fr/appariement. 
L’appariement s’effectue par région pour tous les DES sauf celui de génétique médicale, pour lequel la procédure est nationale. Pour constituer son dossier en ligne et faire ses vœux, l’interne doit déposer sur la plateforme son contrat de formation à jour, sa lettre de motivation pour le stage choisi et son CV. Pour choisir ses stages, l’interne sélectionne ceux qui l’intéressent parmi une liste qui lui est proposée. Il les classe selon ses préférences en les annotant d’un à 5 cœurs. Il est possible de mettre des stages ex-aequo. À noter que s’il ne retient pas un stage, il ne sera pas possible de lui imposer ce stage. 
Parallèlement, les chefs de service responsables des stages d’interne peuvent consulter sur la plateforme les dossiers des internes qui ont choisi leur stage. Ils ne connaissent pas les préférences de ces derniers, au sens où ils ne savent pas combien de cœurs ont été mis par l’interne. Les chefs de service classent alors les dossiers de candidature. Ils ont le droit de mettre des dossiers d’internes ex-aequo. C’est ensuite un algorithme qui réalise la procédure d’appariement pour répartir les stages dans les différents services et hôpitaux.

Options et FST

Dans ces nouvelles maquettes de la réforme du 3^e cycle des études médicales, les options et les FST (formations spécialisées transversales) sont des composantes importantes permettant aux internes de personnaliser – s’ils le souhaitent – leur parcours de formation et d'acquérir des compétences complémentaires à leur spécialité principale. 
La différence entre option et FST réside dans leur lien avec un DES, à savoir : lorsque c’est spécifique d'un DES, il s’agit d’une option ; lorsque c’est partagé entre plusieurs DES on parle de FST. Un interne ne peut suivre qu’une seule option ou FST, qui ne lui donne d’ailleurs pas de délivrance spécifique de diplôme mais une compétence qui s’ajoute à son DES.

Les options

Les options offrent aux internes la possibilité d'approfondir leurs connaissances dans un domaine spécifique en lien avec leur DES. Elles peuvent être proposées dans des domaines tels que la recherche clinique, la médecine d'urgence, la santé publique, la médecine humanitaire, etc. 
Les internes peuvent choisir une ou plusieurs options en fonction de leurs intérêts professionnels et de leurs objectifs de carrière. Les options permettent ainsi d'élargir leur champ de compétences et de répondre aux besoins spécifiques de la pratique médicale.

Il existe 2 types d’options, précoces et tardives. Les options précoces doivent permettre à l’interne de décider en fin de phase-socle des orientations professionnelles qu’il décide pour la phase d’approfondissement et de consolidation. 

Sont concernés :

• DES de chirurgie pédiatrique, avec 2 options précoces : chirurgie viscérale pédiatrique et chirurgie orthopédique et traumatologique pédiatrique ; 
• DES d'oncologie, avec 2 options précoces d'oncologie médicale et oncologie radiothérapie ;
• DES de psychiatrie avec 2 options précoces de psychiatrie de l'enfant et de l'adolescent et de psychiatrie de l'adulte ; 
• DES de biologie médicale avec 5 options précoces : biologie générale, médecine moléculaire-génétique-pharmacologie, hématologie et immunologie, agents infectieux, biologie de la reproduction. 

Les options tardives, elles, peuvent s’étendre sur 1 ou 2 ans sachant qu’une option tardive d’1 an prolonge les DES de 4 à 5 ans (sans modifier ceux de 5 et 6 ans). En revanche les options tardives de 2 ans prolongent les DES de 4 et 5 ans à 6 ans (pour le détail des options tardives et DES concernés, voir le tableau ci-après)

Les formations spécialisées transversales (FST)

Les FST sont des modules de formation complémentaires visant à développer des compétences transversales complémentaires de la pratique, quelle que soit la spécialité de DES choisie. Elles peuvent inclure des thématiques telles que la communication avec les patients, l'éthique médicale, la gestion des situations d'urgence, la collaboration interprofessionnelle, etc. 
Les FST permettent à l’interne d'acquérir des compétences en plus, dans une idée de complémentarité ou d’hyperspécialité, en mettant l'accent notamment sur des aspects non spécifiques à une spécialité particulière. En théorie, elles contribuent à favoriser une approche holistique et multidisciplinaire de la prise en charge des patients.

Il en existe 26 à ce jour, toutes d’une durée de 1 an, prolongeant les DES de 4 ans pour atteindre 5 ans, mais sans impact sur les DES de 5 et 6 ans. Un nombre limité de FST sont listées dans chaque maquette de DES et fixées par arrêté, classiquement en juin de chaque année, pour chaque subdivision. Seules 3 FST correspondent à des formations chirurgicales. Toutes les autres sont médicales.

Droit au remords : Qui ? Quand ? Comment 

Dans le cadre de la réforme du 3^e cycle des études médicales, le droit au remords est un concept fondamental qui a été conservé et qui permet toujours à un interne, suivant certaines règles, de changer de DES.

Ce droit peut être exprimé avant le 2^e semestre révolu de la phase d’approfondissement (soit au cours de sa 2^e année d’internat). Exception faite pour les DES de biologie et de psychiatrie, la demande doit s’effectuer durant le dernier semestre de la phase-socle. La règle d’application du droit au remords demeure inchangée : pour que la demande soit valide, il est obligatoire qu’elle concerne une spécialité pour laquelle l’interne était en rang utile lors de son classement aux épreuves dématérialisées nationales (EDN). 
Autrement dit, on ne peut pas changer pour une spécialité qui n’était pas accessible lors de ses choix initiaux. L’interne qui souhaite exercer son droit au remords et ainsi changer de spécialité doit avoir été classé à l'issue des EDN à un rang au moins égal à celui du dernier candidat issu des mêmes EDN.

Il existe une situation particulière qui déroge à cette règle. Il s’agit du cas où le droit au remords serait exprimé vers une spécialité au sein de laquelle des postes seraient restés vacants au niveau de la subdivision de son choix d’origine à l’issue des mêmes EDN. C’est le seul cas où l’interne peut demander un droit au remords sans considération de rang de classement.

Autre circonstance exceptionnelle : la procédure de droit au remords élargi ou « dérogatoire ». C’est l’exemple d’un poste devenu vacant dans une spécialité (suite au départ d’un interne par exemple) et jugé à risque de déséquilibre démographique des professionnels de santé au sein de la subdivision. 
Dans ce cas précisément, il peut être décidé une ouverture de poste, conjointement par le le directeur général de l’ARS, le doyen de la faculté de médecine et les coordonnateurs du DES concerné. Le poste est alors proposé aux internes de la même promotion et de la même subdivision avant la fin du 4^e semestre d’internat. En cas de candidatures multiples, c’est à nouveau le rang de classement qui permettra de départager les internes.

Au cours de l’internat, toutes les maquettes proposent l’opportunité de réaliser un stage libre dans ses 2 premières années. Cette disposition permet à tous les internes qui le souhaitent, qui s’interrogent sur leur choix, de découvrir d’autres DES et de se prononcer, s’ils sont éligibles à une demande de droit au remords telle que les règles le permettent. Le coordonnateur du DES d’origine n’a pas d’avis à émettre. C’est un droit des internes non opposable. En revanche, le coordonnateur du DES entrant doit donner son accord. C’est aussi lui qui décide du nombre de stages déjà effectués qu’il juge validant pour la maquette de formation de l’interne. 
Une fois intégré dans la nouvelle maquette, l’interne doit alors suivre la maquette de formation de son nouveau DES et ne peut plus exercer de nouveau droit au remords. Si malgré tout l’interne souhaitait changer de nouveau, ou si un interne qui n’avait pas exprimé de remords décidait de changer après la 2^e année révolue de son internat, alors sa demande devrait faire l’objet d’un recours auprès du doyen de sa faculté de médecine.

Un 2^e DES, une 2^e option ou une 2^e FST : c’est possible…  

C’est une évolution réglementaire récente : il est possible, pour les médecins qui le souhaitent, après 3 ans minimum d’exercice professionnel déjà réalisé après l’obtention de son premier DES, de formuler une demande pour s’engager dans un second DES et redevenir ainsi… interne un certain temps. 
Le nombre d’internes possible est fixé annuellement par arrêté. À savoir, le second DES remplace le premier pour le Conseil national de l’Ordre des médecins (CNOM) : on ne peut jamais avoir 2 DES en même temps et être reconnu par l’Ordre pour 2 spécialités.

https://www.calameo.com/whatsupdoc-lemag/read/005846154223bb7a7cc61?page=1

En pratique, la candidature doit être déposée auprès de l’ARS, à la commission régionale des DES qui en dépend. L’admission se fait sur la base d’un projet professionnel après avis de la commission. La durée de la formation à suivre pour le nouvel interne entrant sera d’au moins la moitié de celle du DES choisi et la validation des acquis est effectuée par la commission régionale du DES en question.

De la même manière il est possible de choisir une 2^e option ou FST, après au moins 1 an d'exercice du premier DES. La procédure est similaire et la durée est égale à au moins la moitié de celle de l’option ou FST demandée.