Réforme du 3e cycle
Internat, 3e cycle

La réforme du 3e cycle : un véritable casse-tête ?

Dans la sphère des études médicales, dire que les choses bougent est un euphémisme. Ma Santé 2022, abolition des ECN, du numerus clausus… Un raz de marée de réformes ! Attardons nous sur l'une de celles ci, initiée en 2017… J’ai nommé la réforme du 3e cycle, dite R3C !

Bien que mise en plus depuis bientôt deux ans, cette réforme reste assez décriée. Sont pointés du doigt un manque de transparence sur les différentes FST et surtout leur accessibilité. Du ‘’flou artistique’’ pour certains, des avancées mais trop de contrôle et moins de possibilité de changement ou de variété d’activités pour d’autres, nous avons interviewé pour vous certains personnages clés pou qu’ils nous soumettent leur opinion :

Jules (Président du bureau des internes de Nantes)

WUD : Jules, vous avez passé les iECN en 2017 et êtes donc une des premières promotions touchées par la réforme. Qu’avez vous compris de cette réforme et qu’en pensez vous ? 

Jules. Pour moi, cette réforme a été créée dans un but très clair, avec une hypothèse officielle et une hypothèse officieuse. L’hypothèse affichée : des maquettes plus claires et spécialisées, et des cours spécifiques des spécialités, de façon harmonisée. L’exemple type est le nouveau DES MIR (Médecine Intensive et Réanimation) pour la réanimation médicale. L’hypothèse officieuse - et donc non avouée par le ministère de la santé et l’ARS - est celle de mettre des gens dans les couloirs dès le début de l’internat, et qu’ils n’en sortent plus avant la fin de l’internat. Ceci réalisé dans le but de prévoir combien il y aura de médecins sur le territoire. Exemple type : celui d’un médecin généraliste qui faisait un DESC d’urgentiste ou de médecine légale. L’ARS ne pouvait pas dire s’il y aurait dans le futur un médecin généraliste, un médecin légiste, ou un urgentiste. C’était flou, et les instances dirigeantes n’aiment pas lorsque c’est flou. Cette réforme a été pensée pour mettre en place une formation spécifique avec diplômes très spécifiques. Ce que j’en pense : « c’est un drame absolu ». Dans dix ans les gens qui ont choisi des spécialités très difficiles se trouveront à crouler sous le travail et ce sera beaucoup trop dur pour eux. On les retrouvera au bord du burn out.

WUD : Et par rapport à cette fameuse histoire du second DES ? 

J. Je ne sais pas s’il faut y croire. C’est très flou. Et que cela signifiera-t-il dans les faits ? Redevenir interne ? Avoir un salaire et une place de PH et finalement retourner à l’hôpital pour revenir à une paie d’interne ? Et en plus ce sera revenir aux bases. Auparavant les urgentistes avaient un métier originel de médecine générale. Alors qu’aujourd’hui un médecin urgentiste aura passé plus de temps en réanimation qu’en médecine générale, car il n’aura pas fait de stage chez les praticiens DES de médecine d’urgence.

WUD : Et les FST et options ? Qu’en as tu compris ?  

J. Mon interprétation là dessus est que ces nouveautés sont des équivalences de DU et de DESC. Pour moi les FST remplacent les DU/DIU. Et les options prennent la place des DESC non validants. Mais pour moi les FST sont décevantes. En effet il y a peu de choix dans chaque maquette donnée. Par exemple, dans ma spécialité qui est l’anesthésie réanimation, celles-ci ne remplacent ainsi pas des DU très importants pour lesquels nous avions pour habitude de nous inscrire tels que le DURPI : réanimation en pathologies infectieuses, qui n’est aujourd’hui plus accessible pour les DESAR, ou encore le TUSAR : Techniques Ultra Sonores en Anesthésie Réanimation. J’ai beaucoup d’appréhensions sur cette réforme.

Dr Bertrand ROZEC, coordinateur du DES Anesthésie Réanimation à Nantes

WUD. Ayant pris vos fonctions de façon récente, vous êtes arrivés en plein début de la réforme du 3° cycle. Comment l’avez vous vécu, avez vous été accompagné par des instances dirigeantes, régionales ou nationales ?

Dr Bertrand Rozec. Oui, heureusement, le CNEAR (Collège National des Enseignants d’Anesthésie Réanimation) nous fait état de l’avancement de la réforme à raison de 2 à 3 réunions par an. En outre, ce projet de changement nous a poussés à se rencontrer entre enseignants de toutes spécialités confondues, afin de prendre connaissance de la nouvelle plateforme SIDES, etc. En un sens, cela a permis de revoir des collègues médecins hors de notre spécialité avec qui nous n’avions plus de contacts, cela permet de rendre les relations professorales plus transversales, et c’est une bonne chose ! 

Wud. Ainsi, vous retrouvez-vous dans le flou artistique des nouvelles options/FST, potentielle suppression des DU/DIU ? 

Dr B. R. Alors effectivement, sur ce sujet, nous sommes également dans l’incertitude. On nous a dit initialement que les DU et DIU seraient supprimés, car les FST nouvellement créées devaient remplacer les anciens DU dans une formation plus globale et transversale. Pour exemple, l’échographie devra désormais avoir sa place dans la formation initiale de nombreuses spécialités médicales (cardiologues, rhumatologues, etc) qui ne devront plus s’inscrire à un DU - payant - pour y accéder. Mais pour autant, il s’avérerait que tous les DU ne soient pas supprimés, mais pourraient amener à une sorte de sur-spécialité dans une spécialité particulière, en s’intégrant dans un projet professionnel bien particulier. On pourra citer le DU d’ETO qui pourrait être utile aux futurs anesthésistes réanimateurs souhaitant travailler en réanimation cardio-vasculaire. 

Wud. Mais venons en tout de suite au cœur du sujet afin que vous vous exprimiez réellement votre avis, que pensez vous de cette réforme, au juste ?

C’est une réforme qui me paraissait INDISPENSABLE, avec de bons objectifs. Mais je pense malheureusement que l’on avait des moyens insuffisants. À la fois financiers et logistiques. Cela vient probablement du fait que les études médicales en France sont entièrement payées par l’État. Alors que dans d’autres pays dans lesquels le même genre de réformes ont eu lieu auparavant, tels le Canada, les étudiants payant leur scolarité, les moyens financiers sont donc nettement plus importants. 

Il y a néanmoins des efforts et des nouveautés mises en place vraiment très appréciables. Parmi celles ci on notera bien entendu la mise en place d’une plateforme de cours nationale et homogène qu’est SIDES Nouvelle Génération. On pourra également mentionner la notion de contrat, formalisée par la réforme. Bien entendu auparavant des accords se mettaient déjà en place entre internes et séniors durant l’internat, mais le fait qu’ils soient aujourd’hui contractualisés leur donne une importance particulière. Il y aura heureusement des recours possibles et il pourra être revu tous les 6 mois, ce qui limite un peu son impact. Mais je pense sincèrement que cela fait plus officiel et ça responsabilise tout le monde, c’est un engagement réciproque des deux côtés. Pour conclure, je dirais que comme toute réforme, elle était nécessaire. Mais comme toute réforme, on essuie des plâtres. On découvre des  problèmes au fur et à mesure, c’est aussi ça le jeu de se jeter à l’eau...

En bref

Bon, pour ceux qui auraient passé l’internat à l’époque où on ne s’y soumettait pas lorsque l’on voulait devenir généraliste, quelques piqûres de rappel : 

À la fin de son externat de 6 années de tronc commun, mi temps de théorie et mi temps de pratique à l’hôpital, l’étudiant passe ce que l’on appelle les ECN (Epreuves Classantes Nationales), depuis 2016 devenues même iECN (Epreuves Classantes Nationales Informatisées, juste parce qu’au lieu de s’arracher les cheveux à l’aide d’un crayon à papier sur des questions rédactionnelles, on coche des petites cases de QCM pernicieux sur des iPad dernier cri).

Depuis 2010 et jusqu’en 2017, à l’issue de ces ECN, l’étudiant choisissait un DES parmi 30 possibilités dans une ville donnée, en fonction de son classement.

Pendant son internat, plusieurs possibilités s’offraient à lui pour étoffer et diversifier sa pratique grâce à de nombreuses combines parmi lesquelles DESC, capacités et DIU. 

Et voilà que la R3C pointe le bout de son nez … 

Le Décret du 25 Novembre 2016 relatif à l’organisation du troisième cycle des études de  médecine définit chacune de ces phases comme suit : 

« La phase 1 dite phase socle correspond à l'acquisition des connaissances de base de la spécialité et des compétences transversales nécessaires à l'exercice de la profession

« La phase 2 dite phase d'approfondissement correspond à l'acquisition approfondie des connaissances et des compétences nécessaires à l'exercice de la spécialité suivie

  • La phase 3 dite phase de consolidation correspond à la consolidation de l'ensemble des connaissances et des compétences professionnelles nécessaires à l'exercice de la spécialité ».

Dès la fin de la phase socle est mis en place un contrat de formation qui mentionne le projet professionnel de l’étudiant et les objectifs pédagogiques de la formation à suivre au sein de la spécialité. Il précise les formations spécialisées transversales et options que l’étudiant souhaite suivre au cours de sa formation de troisième cycle et, le cas échéant, le parcours recherche dans lequel il est engagé. Il comprend le sujet de thèse.

Les ressources théoriques sont nationalisées sur SIDES NG (soit SIDES New Generation, Oh yeah). Ce sont des cours réalisés par des professeurs de toutes villes de France sur des thèmes particuliers, réunis et classés par maquette de spécialité. Ils sont censés uniformiser les connaissances sur le territoire.

La R3C, la vie en rose : ô que non ! 

  • la volonté de changement d’exercice dans le futur : on sait que certaines formations sont plus chronophages et physiquement requérentes que d’autres : il en est ainsi de la médecine d’urgence et de la réanimation. Ce sont souvent des postes que de jeunes médecins motivés occupent en début de carrière, courageux, dynamiques et motivés. Mais il est très fréquent qu’ils se ré-orientent ensuite, on ne récupère en effet pas de la même façon à 25 ans qu’à 45… 

C’est ce problème qu’entraîne la suppression des DESC. Il a été promis la possibilité de réalisation d’un second DES pour pallier ce problème. Dans les faits rien n’est officiel ni mis en place pour le moment.

  • le manque de polyvalence : la sectorisation devient maximale par la suppression prévue des DU, remplacés par seulement 23 (!) FST.
  • la notion de contrat : projet professionnel demandé de façon très (trop?) précoce. Qui limite l’accès aux formations transversales de l’étudiant. Cela va une fois encore dans le sens d’une sur-spécialisation précoce et d’un enfermement. Liberté d’exercice ? de formation ? Notion de contrôle par l’ARS soulevée par de nombreux internes. 

 

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