Augmentation des Évènements indésirables graves associés aux soins (EIGS), déclarés à la HAS en 2023, pourquoi c’est une bonne nouvelle

En 2023, 4 083 EIGS ont été déclarés par les professionnels de santé en France, soit une augmentation de 71% par rapport à 2022. Cette hausse significative ne traduit pas nécessairement une augmentation des incidents, mais plutôt une meilleure adhésion des professionnels au dispositif de déclaration. La HAS souligne que cette progression est observée "dans presque toutes les régions de France" depuis le lancement du dispositif en 2017, même si le dispositif est plus dynamique dans les régions Provence Alpes-Côte d'Azur, Auvergne-Rhône-Alpes et Guadeloupe, si l’on rapporte le nombre de déclarations à la taille de la population.
Un peu moins d’un EIGS sur deux a été jugé évitable par les déclarants en 2023. Un évènement évitable est défini comme un évènement qui ne serait pas survenu si les soins avaient été conformes à la prise en charge considérée comme satisfaisante.

Des risques spécifiques identifiés en HAD et aux urgences

L'analyse des déclarations a permis de mettre en lumière des problématiques particulières dans certains secteurs. En hospitalisation à domicile (HAD), les erreurs médicamenteuses constituent la principale cause d'EIGS, avec notamment "des erreurs de programmation de dispositifs d'administration des médicaments". Concernant les services d'urgences,  les erreurs en lien avec la clinique et le diagnostic représentent le 2e type d’erreurs le plus cité. Or, lorsque l’on considère l’ensemble des EIGS déclarés à la HAS sur la même période, ces erreurs n’arrivent qu’en 5e position. 

https://www.whatsupdoc-lemag.fr/article/syndrome-de-la-seconde-victime-quand-les-erreurs-de-soins-impactent-les-soignant

L'étude de 195 EIGS a conduit à la formulation de huit préconisations visant à améliorer la sécurité des patients. Comme informer les médecins sur l'évolution de leurs patients après le diagnostic pour qu'ils puissent "améliorer leur performance", l’importance de l'intelligence collective en développant l’exercice en binôme ou le deuxième avis, ou encore réduire les erreurs cognitives avec des listes de vérification, de la réflexion guidée et des "pauses diagnostiques".