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Le chien du voisin a mordu votre patient ? Une tuile lui est tombé sur la tête en rentrant chez lui ? Il s’est fait renverser par une trottinette un jour de pluie ? Derrière ces motifs de consultation de la vie quotidienne, il y a parfois des points de suture, un plâtre, et d’autres frais engagés, avec bien souvent, un responsable et une assurance qui devrait assumer les dommages.
1 milliard chaque année
« Le recours contre tiers permet à l’Assurance Maladie, de récupérer environ 1 milliard d’euros par an qui sont réinjectés dans le système de santé. Cela contribue à la préservation de notre système de santé, en ne laissant pas la charge de la solidarité nationale » explique le Dr Christophe Riche, médecin conseil à l’Assurance Maladie.
Vous avez bien lu, chaque année, l’Assurance Maladie récupère 1 milliard d’euros avec le recours contre tiers ! Des sommes non négligeables au profit du système de santé qui en a bien besoin. Une simple case à cocher sur la feuille de soins ou en ligne permet de récupérer près d’un milliard d’euros chaque année. En effet, « Pour le médecin, il suffit de cocher la case recours contre tiers sur la feuille de soins et d’informer son patient de faire un signalement sur ameli.fr ou d’en informer sa Caisse primaire d’assurance maladie. » souligne Christophe Riche.
Pourtant, l’usage du recours contre tiers est encore assez méconnu. D’après une enquête BVA pour l’Assurance Maladie, moins d’un patient sur deux connait la démarche et les médecins, plus particulièrement les jeunes généralistes, se disent mal informés du recours contre tiers[1]. En effet, seulement 64% des praticiens déclarent cocher la case dédiée dans les feuilles de soins papier ou électroniques lorsque c’est nécessaire. Selon Christophe Riche, les raisons de ce manque de signalement sont de différentes natures : « Globalement les médecins, et plus particulièrement les jeunes médecins connaissent mal le recours contre tiers d’où le manque de signalement que l’on a de leur part. Certains estiment que ce n’est pas leur rôle ou qu’ils n’ont pas le temps d’aborder le sujet lors de la consultation. D’autres pensent que cela peut être source de complications administratives pour leurs patients ou entraîner un moindre remboursement des prestations par l’Assurance Maladie. Il est donc très important de développer notre communication auprès des professionnels de santé » détaille-t-il.
Où, quand, comment ?
Le recours contre tiers peut être invoqué dans de nombreuses situations de la vie quotidienne, lorsqu’une victime de violences ou d’un accident subit des blessures nécessitant des soins ou une hospitalisation. Via le recours contre tiers, les victimes peuvent obtenir le remboursement des frais de santé engagés lors d’accidents ou de blessures provoqués par un tiers tels que les frais d’hospitalisation, les indemnités journalières, les appareillages et les frais médicaux notamment. C’est le cas, par exemple, lorsqu’un cycliste ou un piéton est renversé par un automobiliste, ou bien lors d’un accident sportif ou de loisirs, ou en cas de morsure d’un animal de compagnie. Ainsi, lorsque la responsabilité d’un tiers est établie, c’est à celui-ci d’en assumer les frais et non à la collectivité.
Une démarche simplissime
Contrairement aux idées reçues, ce n’est pas aussi chronophage ou judiciaire qu’on l’imagine. « Effectuer un signalement de recours contre tiers c’est une démarche qui est simple et qui n’a aucun impact sur le délai et les conditions de remboursement de son patient. Cela peut permettre aussi au patient d’obtenir une indemnisation complémentaire auprès de son assureur, qui peut aussi prendre en charge des prestations qui n’auront pas été prises en charge par l’Assurance Maladie. » complète Christophe Riche, qui, se veut rassurant sur la démarche, car elle est facile et dans certains cas, le patient peut-être encore mieux remboursé.
Concrètement, le médecin est invité à interroger son patient, lors de la consultation pour connaître les circonstances de l’accident. « S’il pense qu’il est face à une situation de recours contre tiers, il lui suffira de cocher la case de recours contre tiers sur la feuille de soins et il pourra inciter son patient à faire une déclaration sur ameli.fr ou en informer sa Caisse primaire d’assurance maladie. » termine le médecin conseil. Ainsi, dans les faits, cela ne change rien, ni pour l’assuré, ni pour le médecin mais dans la grande machine du système assurantiel, ce simple geste peut faire la différence.
Pour en savoir plus sur les modalités de déclaration, toutes les informations sont là.