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Les recommandations de la HAS prévoient un bilan avant la prescription. Que faut-il rechercher précisément ?
Geneviève Plu-Bureau : Il faut dépister l’ensemble des facteurs de risque, artériels et veineux.
Sur le plan artériel, on en compte huit principaux chez les femmes en bonne santé dont pression artérielle, le tabagisme ou l’obésité.
Sur le plan veineux, il faut surtout s’intéresser aux antécédents familiaux. Si un parent au premier degré (père, mère, frère, sœur) a eu un événement thrombotique ou artériel avant 50 ans chez la femme, ou avant 55 ans chez l’homme, c’est une contre-indication à la contraception combinée.
Les contraceptions progestatives sont globalement sûres, sauf la forme injectable, peu utilisée en France mais avec des risques accrus.
Avant toute prescription, on réalise un bilan biologique simple : glycémie et bilan lipidique (triglycérides et cholestérol). En présence d’antécédents familiaux de diabète ou d’hypercholestérolémie, il faut systématiquement vérifier ces paramètres.
Après la « crise de la pilule », de nombreux efforts de formation ont été faits, mais le taux de prescriptions inadaptées reste stable.
Ceux qui se forment et participent aux congrès sont déjà sensibilisés. Il faut former ceux qui s’intéressent moins au sujet. Malgré les publications, les congrès, les recommandations, trop de prescriptions restent inadaptées.
Que recommanderiez-vous aux médecins ?
G.P-B. : Il faut d’abord bien distinguer les contraceptions combinées (œstroprogestatives) des contraceptions progestatives seules.
Chez les jeunes femmes, c’est surtout la contraception combinée qui est la plus utilisée. Mais elle ne doit être prescrite qu’en l’absence de facteur de risque cardiovasculaire, car les hormones, notamment les œstrogènes, peuvent déséquilibrer la coagulation et augmenter le risque de thrombose.
Avant toute prescription, il est indispensable de vérifier tous les facteurs de risque. Les accidents vasculaires représentent l’effet délétère principal des pilules combinées.
En revanche, aucun cancer familial ne contre-indique la prise d’une pilule œstroprogestative.
Après la « crise de la pilule », de nombreux efforts de formation ont été faits, mais le taux de prescriptions inadaptées reste stable.
Ceux qui se forment et participent aux congrès sont sensibilisés, mais beaucoup d’autres ne le sont pas. Malgré les publications, les congrès, les recommandations, trop de prescriptions demeurent inadaptées.
« Il faut réévaluer chaque année les facteurs de risque : antécédents familiaux, prise de poids, etc. »
Si ces pilules comportent des risques, pourquoi sont-elles encore si utilisées ?
G.P-B. : Parce qu’elles sont très efficaces et permettent un cycle régulier, ce que recherchent souvent les jeunes patientes. Les méthodes comme les stérilets ou les implants sont encore plus efficaces, mais la pilule reste populaire. Il faut cependant adapter la contraception à l’âge, car les risques augmentent avec les années.
Aussi, le risque thrombotique lié à la pilule disparaît environ deux mois après son arrêt. Il n’y a donc pas de séquelle à long terme, mais il faut être vigilant à la prescription et pendant la prise.
Comment assurer un suivi optimal ?
G.P-B. : Il faut réévaluer chaque année les facteurs de risque : antécédents familiaux, prise de poids, etc. L’éducation des patientes est essentielle, tout comme l’adaptation de la contraception à chaque âge et à chaque projet de vie.
Y a-t-il aussi un problème de prise en compte du risque cardiovasculaire féminin ?
G.P-B. : Oui, mais cela s’améliore. Les pilules sont largement étudiées avant leur mise sur le marché. Il existe de nombreuses études épidémiologiques sur le risque cardiovasculaire chez les femmes jeunes. En revanche, on manque encore de données sur les femmes plus âgées.
Un dernier point à aborder ?
G.P-B. : Ne négligez pas les migraines ! Si une patiente en souffre, cela peut constituer un facteur de risque vasculaire important.
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