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« On met un pognon de dingue dans les minima sociaux et les gens ne s'en sortent pas. » La petite phrase d’Emmanuel Macron avait enflammé la France en juin 2018, provoquant diverses controverses sur l’efficacité de la dépense publique. Or la santé est l’un des domaines où la « dinguerie » budgétaire suscite le plus de critiques, les commentateurs se plaisant à rappeler que le système de soin de notre pays est l’un des plus dispendieux de la planète. Reste à savoir ce que les chiffres avancés à ce sujet signifient exactement.
Le classement le plus cité est celui établi par l’Organisation de coopération et de développement économiques (OCDE)1 : en 2019, la France dépensait 11,1 % de son produit intérieur brut (PIB) pour la santé, ce qui en faisait selon cet indicateur le 4e pays le plus généreux envers son système de santé derrière les États-Unis, l’Allemagne et la Suisse. La question, bien sûr, est de savoir si le pourcentage du PIB, qui n’est après tout qu’une proportion de la richesse totale d’un pays, est une bonne mesure pour apprécier l’hubris dépensière des nations.
Changer le thermomètre ?
Question d’autant plus légitime que si l’on prend un autre thermomètre et qu’on se concentre au contraire sur la dépense de santé par habitant, les chiffres de l’OCDE dépeignent un tout autre tableau. Avec 5 274 dollars (4 500 euros) dépensés pour la santé par habitant, la France n’arrivait en 2019 qu’au 12e rang des pays développés les plus « dingues », toujours derrière les États-Unis, l’Allemagne et la Suisse, mais aussi derrière des pays souvent considérés comme vertueux sur le plan budgétaire : Suède, Danemark, Autriche…
Alors, auquel des deux indicateurs faut-il se fier pour porter sur notre pays un diagnostic pertinent ? « Le pourcentage du PIB renseigne sur l’effort que fait un pays pour la santé par rapport à ses capacités de paiement, ce qui est intéressant en termes d’allocation des ressources rares, répond Florence Jusot, professeure d’économie à Paris-Dauphine et présidente du Collège des économistes de la santé. Mais il est vrai qu’un pays au PIB faible peut consacrer un fort pourcentage de son PIB à la santé sans pour autant satisfaire les besoins de sa population. Il faut donc regarder les deux. »
Est-ce la taille (de la dépense) qui compte ?
Mais au-delà de ces querelles d’indicateurs, la véritable question est de savoir si la dépense de santé, quelle que soit sa taille, est efficace. « Si on avait la 4e dépense de santé en ayant le 4e système de santé du monde, il n’y aurait pas grand-chose à redire », estime Bruno Palier, professeur de sciences politiques à Sciences-Po Paris et auteur d’un Que sais-je ? sur la réforme des systèmes de santé2. Or selon ce chercheur, c’est loin d’être le cas. « On dépense très mal, constate-t-il. Certains indicateurs, comme celui de la mortalité infantile, sont très cruels pour la France. » Il en va de même, ajoute-t-il, pour l’espérance de vie en bonne santé, les inégalités d’état de santé entre cadres et ouvriers, etc.
Voilà qui explique peut-être pourquoi, malgré une dépense de santé en apparence éléphantesque, les soignants français ont toujours l’impression de vivre dans une situation de pénurie. « La France ne fait pas partie des pays qui abandonnent le secteur de la santé, mais il est clair que certains sous-secteurs bénéficient davantage que d’autres du niveau de dépenses que nous avons, résume Florence Jusot. On peut donc très bien avoir à la fois des dépenses importantes et un sentiment de pénurie par endroits. » Des propos assez inflammables, susceptibles de raviver de nombreuses querelles entre ville et hôpital, public et privé, curatif et préventif… Mais ceci est une autre histoire.
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Au vrai pays du « pognon de dingue » Dans le secteur de la santé, la folie dépensière a bel et bien une patrie. Mais pour la trouver, il faut porter son regard loin, très loin de la France. Quand le Français moyen gagne 9 euros, il en consacre 1 à sa santé. Et cela paraît beaucoup à nombre de commentateurs hexagonaux. Mais que diraient ceux-ci face au comportement de l’Américain moyen, qui consacre 1 dollar gagné sur 6 à se soigner ? La différence entre la France et les États-Unis est encore plus criante quand on s’intéresse aux valeurs absolues : la dépense de santé par tête au pays de l’oncle Sam s’élève à 10 948 dollars (9 300 euros) par an, soit plus du double du chiffre que l’on peut observer en France. Expliquer un niveau de dépenses n’est pas aisé, mais c’est ce qu’a essayé de faire David Cutler, professeur d’économie à Harvard, dans Harvard Magazine en mai 20201. Comment Alec Smith, jeune homme de 26 ans vivant dans le Minnesota, a-t-il pu mourir d’acidocétose diabétique tout simplement parce que, peinant à boucler une fin de mois particulièrement difficile, il avait rationné son insuline, se demande l’enseignant ? La réponse, forcément plurielle, fait intervenir une suradministration de la santé (non, ce n’est pas seulement un mal français), des entreprises pharmaceutiques et médicales aux appétits trop peu régulés, ou encore une forte appétence américaine pour les traitements innovants et coûteux. L’exemple venu d’outre-Atlantique est-il de nature à rassurer les responsables de Bercy à la recherche de coupes budgétaires dans le secteur de la santé ? Probablement pas. Mais il leur permettra peut-être de se consoler en se remémorant la fameuse phrase attribuée à Talleyrand : « Quand je me regarde, je me désole ; quand je me compare, je me console ». |
Source:
1. OCDE (2021), Dépenses de santé (indicateur). doi: 10.1787/1ae0af3d-fr (Consulté le 20 août 2021)
2. Bruno Palier, La Réforme des systèmes de santé, nouvelle édition, PUF, 2021