Les « never events » à l’hôpital : ces événements indésirables graves aux conséquences dramatiques…qui n’auraient jamais dû arriver

La chirurgie, secteur le plus à risque

Sans surprise, la chirurgie reste l’activité la plus à risque sur les près de 5 300 réclamations enregistrées par l’assureur l’an passé : 58% des sinistres ont eu lieu au bloc opératoire et près de la moitié ont un impact grave sur le patient. Suivent la médecine d’urgence (14%), la médecine (12%) et l’obstétrique (5%). L’obstétrique est positionnée au second rang concernant la gravité des sinistres.
Ces chiffres, sont ceux de l’assureur Relyens qui a diffusé un panorama des risques liés aux soins. Ce panorama retrace l’ensemble des incidents qui ont fait l’objet d’une intervention de l’assureur en 2023. Il en profite pour alerter sur les facteurs de risque et formuler des recommandations.

Des événements graves en hausse…

Une assez grande part des réclamations concerne les EIG (événements indésirables graves), définis comme des « évènements inattendus au regard de l’état de santé et de la pathologie de la personne et dont les conséquences sont : le décès, la mise en jeu du pronostic vital, la survenue probable d’un déficit fonctionnel permanent y compris une anomalie ou une malformation congénitale » (Code de la santé publique). 

Ces événements sont en hausse, passant de 47 à 53% en seulement un an.

…et parfois facilement évitables

Parmi ces EIG, certains sont qualifiés de « never events ». Relyens en dénombre 151 pour l’année 2023, soit un par semaine.

Il s’agit d’incidents graves qui ne devraient pas se produire, et qui pourraient être évités facilement avec des actions simples de sécurisation. Ce sont principalement des cas d’oubli de matériel ou de corps étranger après une intervention (54% des cas), de brûlure de patients (22%), d’erreur d’intervention (14%), d’erreur médicamenteuse grave (3%), ou même d’erreur de patient (3%).

Des recommandations simples existent pourtant : promouvoir l’appropriation de la check-list sécurité patient au bloc, recommander le comptage des compresses après l’intervention, mieux former à la prévention des erreurs médicamenteuses… 

Le développement d’une culture de l’erreur, intégrant la notion du facteur humain et favorisant les retours d’expérience après un EIG, est également encouragé.

https://www.whatsupdoc-lemag.fr/article/augmentation-des-evenements-indesirables-graves-associes-aux-soins-eigs-declares-la-has-en

L’impact des tensions RH pointé du doigt

Les conditions de travail dégradées, l’absentéisme, le turn-over des équipes médicales et soignantes n’aident pas à favoriser la qualité des soins dans les établissements. Il s’agit peut-être là d’une explication à l’augmentation récente du nombre des EIG. L’engagement en faveur du bien-être des équipes se doit donc d’être un axe de travail pour les directions tout comme pour les politiques de santé.

Chiffres extraits du Panorama des risques liés aux soins, Les enjeux liés à la prise en charge des patients, Relyens édition 2024