Virage ambulatoire : quels patients en sont exclus ?

Avec 60% des interventions en ambulatoire en Ile-de-France, l’objectif des 70% n’est plus très loin. Pourtant, cette prise en charge en vogue n’est pas adaptée pour certains patients, notamment les personnes précaires ou les mères solos.

Même la crise Covid l’a à peine freiné. Le train de l’ambulatoire avance à très grande vitesse vers l’objectif de 70% d’interventions chirurgicales réalisées sans nuit d’hospitalisation d’ici 2022 – un défi lancé par la ministre de la Santé Agnès Buzyn en 2017. Si les reports d’interventions ont été fréquents lors du premier confinement afin de libérer des lits et du personnel, les déprogrammations ont été très limitées lors du second confinement. Ce mode opératoire présente un certain nombre d’avantages en période épidémique. « Les risques d’exposition au virus ainsi qu’à toute autre infection bactériologique sont très significativement réduits, puisque le patient rentre chez lui quelques heures seulement après l’opération. Sans nuit sur place, les lits sont ainsi libérés et les capacités d’accueil augmentées », explique ainsi le Pr Henri-Jean Philippe, coordinateur médical de l’Observatoire régional de la chirurgie ambulatoire (ORCA) d’Ile-de-France et chirurgien gynécologique à l’hôpital Cochin.
60% des interventions chirurgicales sont aujourd’hui réalisées en ambulatoire en Ile-de-France, selon les derniers chiffres communiqués par l’ORCA. En France entière, le taux est de 50% environ. Mais l’ambulatoire est-il une solution adaptée pour tous les profils de patients ?

L’ambulatoire, pour qui ?

Comme indiqué par le ministère de la Santé et la HAS dans ses recommandations et sa check list, pour être « éligible » à la chirurgie ambulatoire, le patient doit correspondre à certains critères médicaux (bon état de santé général) mais aussi psychologiques et sociaux (personne ayant compris les informations délivrées, personne non dépendante, etc.). L’âge en tant que tel n’est pas un motif de non-éligibilité, mais les personnes âgées sont souvent plus réticentes, ce type de prise en charge s’accompagnant de plus d’insécurité pour elles. Autres critères : être raccompagné pour le retour à domicile et ne pas conduire ; ne pas être seul chez soi lors de la première nuit. Idéalement, les jours suivants, prévoir un peu d’aide et de surveillance auprès de la personne opérée. Quid des personnes vivant seules ? Sur ce point, les experts ont laissé une certaine souplesse d’appréciation au médecin opérateur, en fonction de l’acte effectué et du patient, comme l’indique la Société française d’anesthésie-réanimation (SFAR).

Pour quels patients est-ce inadapté ? 

« Pour les grands précaires à la rue, l’ambulatoire est impossible à mettre en place et l’hospitalisation est privilégiée, permettant d’ailleurs de subvenir à leurs besoins d’hygiène. Pour les personnes alcolo-dépendantes, tout particulièrement celles souffrant du syndrome de Korsakoff, l’ambulatoire est là aussi impossible car leurs troubles cognitifs les empêchent de suivre une ordonnance à domicile », explique Laurence Roux, conseillère technique en charge des questions de précarité à France Assos Santé. Autre cas complexe, celui des personnes atteintes de drépanocytose, qui sont à 90% des personnes précaires selon l’association, et qu’il est très compliqué de suivre en ambulatoire.
Par ailleurs, les mères solos constituent aussi une frange de la population exclue ou plutôt auto-exclue de l’ambulatoire. « Il est très fréquent qu’elles refusent de se faire soigner car elles n’ont pas de solution de garde pour leurs enfants le jour de l’intervention et surtout, pas d’aide à domicile pour gérer l’intendance à leur place dans les jours suivants », souligne Laurence Roux.
Un rapport publié en 2017 par ATD Quart monde, « Le développement de l’ambulatoire : un autre regard », montre à quel point les freins à l’ambulatoire pour les personnes en situation de précarité sont nombreux : démotivation à s’occuper de sa santé, illisibilité de ces parcours ambulatoires pour ces publics, instabilité du logement, du travail, du transport et de la garde des enfants, qui rendent encore plus difficile l’adhésion à une prise en charge. De nombreuses personnes couvertes par la CMU ne savent même pas qu’elles ont droit à ce type de prise en charge sans sortir d’argent de leur poche. « Il faut absolument financer des relais, des réseaux d’aide auprès des personnes en situation de précarité afin qu’elles aient accès aux soins. Nous sommes persuadés à France Assos Santé que ce serait plus efficient pour le système de santé. »

Portrait de Sophie Cousin

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