Financement de la sécu, payeurs, modalités de prise en charge : une évolution inéluctable…

Commencons par un commentaire qui fâche : la sécu, totem de la France depuis sa création en 1945, n’est plus depuis longtemps ce qu’on prétend.

Concernant le financement de la santé, les cotisations prélevées sur le travail n’en constituent plus qu’une petite part, le reste vient de la CSG, un impôt prélevé par l’État, qui le redonne à la Sécu, et des assurances complémentaires payées plus ou moins volontairement par les citoyens. Du coup, le circuit du financement est plus complexe à gérer et à comprendre.

Sur la gestion de la Sécu, elle était d’abord paritaire, avec les représentants des cotisants, les syndicats, les patrons et l’État. Mais elle ne l’est plus puisque le poids du monde du travail a diminué en même temps que la proportion des cotisations dans le financement… et aujourd’hui, l’État en est le seul gestionnaire de fait. Alors pourquoi maintenir l’opérateur ?

On pourrait dire qu’on a besoin d’un intermédiaire pour la distribution de l’argent, comme « payeur » des prestations, informé, éclairé, avisé, soucieux du bien public et de la santé publique.

Mais là aussi, le circuit est complexe : la tutelle de la médecine de ville est la Sécu et celle de l’hôpital public est le ministère. En sachant qu’au ministère de la Santé, pour faire court, entre une direction générale de la Santé, une autre des Hôpitaux et de l’Offre de soins, et un secrétariat général du ministère qui pilote les ARS, on ne se parle pas toujours ! Et la Sécu elle-même ne parle pas beaucoup aux directions ministérielles, à part sa tutelle distincte.

Et ceci, pour gérer des prises en charge qui ont un besoin urgent de cohérence, de coordination, de dossiers de soins et de prévention partagés, de parcours de soins organisés avec tous les intervenants (on parle de 10 à 30 acteurs différents pour une maladie chronique), de communication numérique de pointe, de dé-hospitalisation, de partage de compétences et « métiers », de délégation de tâches…

Aujourd’hui, l’état est le seul gestionnaire de la sécu de fait.

La santé des Français et le système de santé sont analysés et rapportés chaque année par la DRESS (services statistiques du Ministère), et leur rapport sert aux députés à voter la Loi de financement de la Sécurité sociale (LFSS). Lisez-la pour 2017, c’est elle qui fixe le budget de la santé chaque année, avec l’ONDAM qui contraint la dépense dans une fourchette définie par Bercy. Cherchez-y bien les traces d'une stratégie budgétaire qui permettrait de répondre aux nouveautés nécessaires pour une bonne prise en charge de la santé. Et si vous en trouvez, je vous remercie de m’écrire !

On y voit essentiellement les financements par secteur de l’organisation des soins, corporations, grands services…

Aussi, ce dispositif ne va pas changer d’un coup, car aucun secteur ne lâchera prise facilement sur sa part négociée juste « pour le bien des patients ». À suivre…

Source: 

* Yves Charpak est médecin de santé publique, chercheur, spécialiste de l’évaluation… il a travaillé (entre autres) pour l’OMS, l’Inserm, l’Institut Pasteur, l’Établissement francais du sang… Il n’hésite pas `a prendre position dans l’espace public, o`u il décline une vision originale du futur de la santé.

Portrait de Yves Charpak
article du WUD 33

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