"L’augmentation des moyens et la transformation de la place de l’hôpital dans le système de santé ne sont pas incompatibles"

Trois sociologues (Pierre-André Juven, Frédéric Pierru et Fanny Vincent) se sont penchés sur les réformes de l’hôpital public. Intitulé « La casse du siècle » (Éditions Raisons d’Agir), l’ouvrage propose une analyse des politiques hospitalières successives qui ont abouti à la crise actuelle. Selon les auteurs, une véritable casse de ce service public est engagée par des réformateurs qui appliquent les logiques managériales à l’univers médical, ce qui nuirait à son bon fonctionnement. Dans le viseur des sociologues : les défenseurs d’une réorganisation du travail qui « continuent de promouvoir à la fois des indicateurs de rentabilité ineptes et une vision techniciste de la médecine qui prétend substituer l’innovation aux relations humaines », au moment même où les politiques néolibérales conduisent une part croissante de la population à trouver refuge dans des services hospitaliers sous tension. Si bien que « l’hôpital se trouve devoir résister aussi bien aux manquements de la médecine de ville qu’à la concurrence de cliniques privées largement dispensées des obligations de service public ». Nous avons interrogé Pierre-André Juven sur son ouvrage. Sociologue chargé de recherche au CNRS, il est rattaché au Centre de recherche médecine, sciences, santé, santé mentale, société (CERMES3) et membre de l’Institut Francilien Recherche Innovation Société (Ifris). Il est également l’auteur d’un ouvrage sur la Tarification à l’activité (T2A) issu de son travail de thèse.
 

What’s up Doc. Quelle est la thèse principale de votre ouvrage ?

Pierre-André Juven : Face à la situation de l’hôpital public aujourd’hui, on observe deux lectures de la crise. La première, qui est assez classique, est organisationnelle. Elle consiste à dire que les difficultés de l’hôpital public sont liées aux difficultés organisationnelles au sein de l’hôpital public et aux difficultés d’organisation du système de santé, et donc à la place de l’hôpital public dans le système de santé en général. Cette lecture, qui est notamment portée par le ministère et les experts du système de santé, permet de répondre aux gens qui demandent la chose suivante : que les moyens ne sont pas la bonne réponse. C’est exactement ce qu’on observe aujourd’hui sur la question des services d’urgence. La deuxième lecture de la crise est portée par des groupes d’acteurs (professionnels de santé, médecins, syndicats, partis politiques…) qui sont plus critiques sur les réformes qui ont été conduites ces dernières décennies. Sans nier le fait qu’il faille opérer des réorganisations et repenser la place de l’hôpital, ils estiment que la crise est aussi financière et budgétaire. Et que si on n’augmente pas rapidement les moyens de l’hôpital public, si on ne recrute pas de façon immédiate des gens pour soulager les professionnels de santé dans les hôpitaux, la situation va aller en s’empirant. Si on n’augmente pas les moyens, les vœux de transformations du système de santé sont voués à l’échec. Et il y a des chances pour que cela devienne de pire en pire.

On reproche aux personnes qui demandent plus de moyens pour l’hôpital public de vouloir donner trop d’importance à cette institution

 Ces deux lectures de crise ont tendance à être opposées, on a tendance à dire aux seconds, à ceux qui disent qu’il faut mettre plus de moyens dans l’immédiat, que ce sont des acteurs archaïques qui sont réfractaires à la transformation de l’hôpital public. Mais aussi qu’ils défendent un modèle, celui de l'hospitalo-centrisme qui n’est pas du tout souhaitable pour l’avenir. Le point essentiel de notre livre, c’est de dire que ces deux exigences, qui sont l’augmentation des moyens et la transformation de la place de l’hôpital dans le système de santé, ne sont pas incompatibles. Par ailleurs, des acteurs qui sont les plus critiques ne doivent pas se laisser enfermer dans une position dogmatique et hospitalo-centrée, parce que c’est exactement ce que cherchent à faire les acteurs qui défendent une lecture organisationnelle de la crise. Car cela leur permet de pointer du doigt des acteurs qui seraient « réfractaires au changement ». Enfin, on reproche aux personnes qui demandent plus de moyens pour l’hôpital public de vouloir donner trop d’importance à cette institution. Or, ce que nous montrons dans notre livre, c’est que cette centralité de l’hôpital public dans le système de santé français n’est pas du tout de la responsabilité des soignants qui se mobilisent aujourd’hui pour avoir plus de personnel ou plus de lits. Ce n’est pas non plus la responsabilité des patients, mais celle de l’État qui, depuis les années 50, structure un hôpital omnipotent et omniprésent, un hôpital qui a en charge toutes les missions diverses et variées du système de santé, de la recherche à l’enseignement, de la santé publique à l’e-santé.

WUD. Ne serait-on pas en train d’assister à un changement de paradigme avec Ma Santé 2022 ? Ne s’agit-il pas d’un revirement ?

P-A. J. C’est affiché comme tel, mais, pour l’instant, c’est surtout du marketing, comme l’ensemble des réformes et des plans d’actions publics qui sont présentés par ce gouvernement. Et Ma Santé 2022 n’y échappe pas. Par exemple, le gouvernement communique beaucoup autour du décloisonnement. Mais on a du mal à comprendre comment il entend restructurer la médecine de ville, malgré les objectifs de 1 000 CPTS (Communautés professionnelles territoriales de santé, NDLR) et 4 000 assistants médicaux en activité d'ici 2022. Tout le monde est d’accord pour dire qu’il faut décharger l’hôpital d’une partie de son activité, mais il faut que les professionnels de santé aient les moyens et qu’ils soient suffisamment nombreux. Or, aujourd’hui, la médecine libérale, comme la médecine salariée en ville, n’ont pas du tout les moyens d’absorber les charges de l’hôpital public. Mais on continue quand même à donner moins de moyens à l’hôpital public en espérant qu’il y aura une décharge sur la médecine de ville. En gros, on déshabille Pierre pour ne pas donner à Paul….

WUD. Il y a quand même des mesures qui semblent cohérentes et prometteuses dans Ma Santé 2022…   

P-A. J. Le diagnostic général et la logique qui est derrière sont loin d’être absurdes. Nous ne contestons pas leur pertinence, on ne dit pas que le ministère se trompe complètement. Il y a sûrement une logique qui est cohérente derrière. Mais, le problème, c’est qu’on ne met pas les moyens qu’il faut, donc c’est de l’affichage… Le décloisonnement du système de santé, en dehors de la création de structures, on ne sait pas ce que cela va donner, quels moyens seront injectés… Par exemple, on parle beaucoup de la médecine de ville, de patients qui pourraient aller en ville et non à l’hôpital, mais on pourrait aussi renforcer financièrement les centres de santé. Ce sont des organisations qui attirent de plus en plus de médecins, notamment les jeunes médecins, précisément parce que c’est une activité salariée, donc cela évite d’être dépendant de son activité, du paiement à l’acte… C’est aussi une organisation collective qui permet de réduire les horaires de travail, de ne pas faire 70 à 75 par semaines. Mais, le problème, c’est que les centres de santé sont sous-financées. C’est regrettable car ils ont l’ambition de faire autre chose que du soin et de la médecine : de la prévention, de l’éducation alimentaire, de l’éducation à la santé publique, de l’accompagnement conjugal… Toutes ces choses participent à rendre le système de santé moins médicalisé, moins « sanitarisé », et participent donc à décharger une partie de l’hôpital.

On va de drame en drame,  de plus en plus de professionnels de santé qui quittent leur métier

 Si la ministre de la Santé était vraiment cohérente, elle injecterait de l’argent dans les centres de santé. Elle pourrait aussi augmenter considérablement les salaires des paramédicaux. L’un des gros problèmes de la médecine de ville, c’est que les gens ne veulent plus travailler dans ce domaine parce qu’ils sont sous payés et qu’ils travaillent dans des conditions désastreuses. Ces deux mesures seraient efficaces et ne seraient pas hospitalo-centrées. Pour en revenir à l’hôpital, on a fait des enquêtes avec des médecins, des infirmiers, des aides-soignants… Tout le monde nous dit la même chose : on va de drame en drame, on a de plus en plus de professionnels de santé qui quittent leur métier. Beaucoup d’infirmiers ou d’aides-soignants quittent la fonction publique car les conditions de travail se dégradent. Un membre du collectif Inter-Urgences m’a raconté que, dans son hôpital, trois internes arrivés en stage sont repartis au bout de trois jours, les trois en même temps. Tout le monde dit que ce n’est plus possible. Et, ce qui est incroyable, c’est la surdité des membres du cabinet ministériel et la surdité de la ministre de la Santé, comme si cela allait passer… On sait que les gouvernants ne sont en général pas trop tentés de céder à des revendications ou d’augmenter les moyens… Mais je ne comprends pas pourquoi ils n’accèdent pas à ces revendications là, qui sont plutôt salutaires pour l’hôpital public et la santé des patients.

WUD. Dans « La casse du siècle », vous dites que les réformes s’empilent depuis les années 1980 « sans engager des réorientations substantielles ». Par contre elles se distinguent par « la remarquable continuité de leur logique ». De quelle logique parlez-vous ?

P-A. J. Quand nous parlons de la régularité des réformes de santé depuis plusieurs décennies, et plus particulièrement depuis les années 1980, nous parlons de la centralité accordée à l’hôpital public, de la difficulté à réformer la médecine de ville, de la tendance à reporter sur l’hôpital public tout un tas de problèmes et de non prises de décisions. Par exemple, pour la médecine de ville, il y a la question de l’installation des médecins, des dépassements d’honoraires, du déremboursement de nombreux produits de santé, mais aussi la question de l’hébergement d’urgence. Mais, au fil des réformes, l’hôpital public est de plus en plus central dans le système de santé.
 
A contrario, toutes ces réformes portent en elles l’idée d’efficience qui correspond en réalité à une vraie contraction des moyens alloués à l’hôpital public… Précisément, au nom de la nécessité d’un décloisonnement. Mais, le véritable problème, c’est que rien n’est fait pour décloisonner et tout est fait pour diminuer les recettes des établissements. Il y a aussi un autre phénomène : celui de la centralisation des établissements de santé, avec une « métropolisation » des structures de soins. Les grandes structures de soins se concentrent dans les métropoles, et, dans le même temps, on perd de plus en plus de services et d’établissements dans des territoires qui sont les plus isolés.

On n’arrive plus à recruter, que cela soit à l’hôpital ou en ville

WUD. Comment sortir de cette impasse ?

P-A. J. Nous sous sommes engagés avec ce livre sur un diagnostic de la situation de l’hôpital. Mais on ne travaille pas non plus à l’hôpital public, donc cela serait très prétentieux de prétendre apporter des solutions tout faites. Mais, ce qui nous parait essentiel c’est d’écouter les professionnels de santé qui se mobilisent aujourd’hui. Si les gouvernants les écoutaient, la situation irait mieux… Quand je dis « écouter les professionnels de santé », cela fait écho à la mobilisation de ces derniers mois. Il faut recruter plus de personnel dans les services d’urgences, mais aussi dans les autres services de l’hôpital, en psychiatrie par exemple. Pour éviter que les gens qui travaillent actuellement à l’hôpital soit démissionnent, soit terminent en arrêt maladie parce qu’ils sont épuisés. Il faut aussi augmenter les salaires des paramédicaux. C’est une mesure indispensable car ils font un travail qui est de plus en plus difficile. Mais aussi parce que, à force d’avoir des salaires trop bas dans des conditions de travail trop difficiles, on n’arrive plus à recruter, que cela soit à l’hôpital ou en ville. Il y a de moins en moins de personnes intéressées pour faire le métier d’infirmier aux urgences à l’hôpital public. Il s’agirait donc d’augmenter sensiblement les salaires, et non à coups de primes de temps en temps. C’est ce que réclame le collectif Inter-Urgences qui demande aussi que l’on arrête la fermeture des lits d’aval. En effet, plus on ferme les lits d’aval, plus cela se reporte sur les urgences, et plus les gens dorment sur des brancards dans les couloirs des services d’urgences. Il faut sans doute défaire l’hôpital de son statut omnipotent, mais dans l’immédiat, il va bien falloir mettre les patients quelque part.

On ne va pas laisser des gens mourir pour des raisons budgétaires

 
Pour en revenir au mouvement de contestation actuel, il est en tous points légitime. Toutes les enquêtes, tous les travaux d’économistes ou de sociologues pensent que la situation est intenable, que les finances ne vont pas avec les besoins de l’hôpital. Même les hauts fonctionnaires de l’inspection générale des Affaires sociales écrivent publiquement que les objectifs de dépenses sont contraires aux intérêts de l’hôpital public et de la santé publique. Donc, tout le monde est d’accord là-dessus. Enfin, sur la question des moyens qui sont demandées pour les urgences, ce ne sont pas des sommes colossales si on les compare à d’autres dépenses de santé ou d’autres dépenses publiques qui sont engagées dans d’autres types de programmes publics. Donc on ne peut pas dire que l’on va à nouveau creuser le trou de la Sécu si l’on répond à ces attentes. Et surtout, on ne va pas laisser des gens mourir pour des raisons budgétaires.

WUD. Vous écrivez dans votre ouvrage : « Une crise permanente sans fin n’est plus une crise »...

P-A. J. Oui, car, comme je vous le disais au début de l’entretien, cette lecture de la crise a un intérêt politique. Ne pas augmenter les moyens de l’hôpital public permet aux réformateurs de dire : « il faut réorganiser l’hôpital et il faut le décharger d’une partie de ses missions ». Donc c’est aussi un instrument politique. Le gouvernement est sur une position dogmatique qui est la suivante : ne pas écouter ces revendications, ne rien céder aux mouvements sociaux, ne rien céder aux personnes qui se mobilisent pour le service public, quelles que soient les catégories professionnelles : professeurs, soignants…

WUD. Dans le chapitre 4 de votre ouvrage, vous évoquez le « ressort » de l’innovation technologique ou pharmaceutique qui est constamment convoqué. L’innovation serait « désignée comme à même de sauver l’institution, à l’image des applications florissantes présentées et récompensées dans les congrès annuels consacrés à l’hôpital ». En quoi l’innovation est présentée comme une solution magique et miraculeuse ?

P-A. J. C’est un peu comme la question de la crise. Nous ne disons pas que l’innovation est mauvaise en tant que tel et que le progrès médical est mauvais en tant que tel, bien sûr que non. Nous disons juste qu’il y a en ce moment, et de plus en plus, au sein des élites réformatrices bureaucratiques, scientifiques ou médicales, une fascination pour l’innovation : la télémédecine, l’intelligence artificielle, la robotique... Pour les « réformateurs », la solution se trouve dans ces transformations. Il n’y aurait donc pas besoin de réouvrir des lits et de recruter du personnel, de mettre trop d’argent dans l’humain. Il suffirait juste d’investir dans l’innovation, ce qui permettra d’éviter de dépenser de l’argent dans des recrutements. Or, il faut être très prudent avec l’emballement des technophiles.

En général, un grand emballement va avec une grande désillusion derrière

Lorsqu’on regarde de près l’histoire et la sociologie des sciences et des techniques, on voit que l’histoire est faite de grandes périodes d’emballement et de grandes périodes de déceptions. En général, un grand emballement va avec une grande désillusion derrière. Je travaille actuellement sur les médicaments contre le cancer. Dans l’innovation « cancero », des vagues de promesses majeures sont portées. Certes, il y a de vraies réussites médicales et cliniques qui sont observées et elles sont essentielles, mais il y a aussi de grandes déceptions. Donc il faut être très prudent. Et ce discours sur l’innovation, il n’est pas non plus anodin politiquement, parce qu’il est porteur d’une vision de la prise en charge de la santé des gens. Nous avons regardé ce que les start up en santé proposaient en matière d’innovation. On a trouvé beaucoup d’innovations, mais la plupart avaient la même vocation : pallier le manque de moyens de l’hôpital public, en considérant que ce manque de moyens était de toute façon inévitable. Donc, pour corriger les effets néfastes de ce manque de moyens, il fallait passer par des applications.
 
Prenons l’exemple de Heathcare Active, une application proposée par une start up qui s’appelle Around innovation. Leur innovation consiste à mettre à disposition des gens une application sur une tablette pendant qu’ils sont en salle d’attente, en considérant qu’ils vont attendre un moment parce qu’il n’y a pas assez de professionnels de santé. Donc quitte à attendre, autant commencer à savoir ce qu’ils vont faire et à prendre en charge eux-mêmes leur santé. Donc il y a un report d’une partie du soin sur les gens. Il faut regarder l’innovation avec prudence et méfiance, car les personnes qui promeuvent l’innovation ont des intérêts économiques et marchants évidents derrière. Que ce soit les industriels ou les entreprises qui les vendent… De plus, il faut interroger la place de l’innovation dans le système de santé, se demander dans quelle mesure cela peut aussi venir transformer fondamentalement le rapport aux soins entre les soignants et les patients.

WUD. Vous concluez le livre en disant que « la résolution des difficultés de l’hôpital passait par la réforme de l’amont, à savoir la médecine de proximité. Être radical, au sens étymologique, supposerait de remonter à l’amont de l’amont et d’admettre une bonne fois pour toutes que si l’hôpital peut soigner beaucoup de choses, il ne peut en revanche guérir les maux du capitalisme. »

P-A. J. La défense de l’hôpital public est un combat essentiel, car c’est une organisation qui est au cœur de notre système de solidarité. Nous disons aussi que l’hôpital, en tant que lieu du soin, c’est le lieu extrême de la prise en charge du soin. Or, il y a tout un tas de prises en charge de problèmes de santé qui ne devraient pas exister ou qui ne devraient pas supposer d’aller dans un lieu comme l’hôpital. Donc pour repenser l’hôpital public et sa place dans le système de santé, il faut aussi être capable de penser l’ensemble des phénomènes qui conduisent l’ensemble des gens à l’hôpital. Sur la question de la médecine de proximité, donner plus de moyens aux centres de santé serait une vraie politique publique intelligente.
 
Mais au-delà des structures de santé, nous devons avoir une réflexion générale sur ce qu’est une politique de santé. Ce n’est pas seulement une politique de soins, c’est aussi une politique qui va envisager la question de l’alimentation, de l’environnement, des transports... Tout un tas d’éléments qui font qu’on développe ou pas des problèmes de santé, et qu’on finit ou pas par aller à l’hôpital. Il y a donc un enjeu à penser les questions de santé au-delà des seules structures de soins. Et cela suppose de s’attaquer à ce qui rend malade, et ce qui rend malade, c’est aussi tout un tas d’industries que les gouvernants ne semblent pas vouloir réguler sérieusement.
 

Portrait de Julien Moschetti

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