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La production médicale française est éclatée en différents secteurs, public, à but non lucratif ou privé, source de dispersion des compétences humaines et de gâchis matériel. Les revenus médicaux sont extrêmement variables, allant des honoraires fixes en secteur 1 dont le montant (23 € la consultation) est le plus bas d’Europe, aux dépassements les plus discutables, ou aux salaires à géométrie variable pour une même ancienneté chez les hospitaliers. Environ 160 000 médecins publics et privés assurent les soins en se partageant 22 milliards de revenus très différents tant en niveau qu’en mode de rémunération alors qu’ils font le même métier, utilisant les mêmes techniques et instruments, tous payés par les mêmes caisses d’assurance maladie.
Le salariat a l’intérêt de déconnecter l’indication et la réalisation de l’acte du revenu du médecin. Il rémunère les tâches non directement liées aux soins et permet de ne pas compter sans cesse. Comme il n’est pas en rapport avec la production de soins, le salaire rémunère plus un temps de présence qu’une activité médicale. Au travers des grilles progressivement croissantes à l’ancienneté, il récompense une activité plutôt moyenne pour un médecin moyen travaillant dans un établissement moyen. Dans un tel modèle, il n’est en aucun cas tenu compte des variations de responsabilité, de pénibilité, d’engagement personnel et de créativité, facteurs dynamiques essentiels à une amélioration des prestations médicales.
Le paiement à l’acte a l’avantage de lier le médecin à son malade dans le rendu d’un service. Il récompense une activité quantifiée, sans préjuger de sa qualité ni de son utilité qui ne sont pas plus évaluées que dans le système salarié. De facto, il expose à la multiplication des actes voire à des pratiques de contournements lorsque le niveau de remboursement des prestations médicales offertes n’est plus à la hauteur du travail accompli. Enfin, il ne prend pas en compte les prestations dites de « non soin » dont la fréquence augmente sans cesse (réunions des diverses instances et tâches administratives).
Ces deux modes de rémunération montrent aujourd’hui leurs limites. Ce sont donc d’autres modes de rémunération qu’il faut envisager en sachant que ces modes ne seront pas les mêmes pour les différentes spécialités. Le payement à l’acte ou mieux au forfait a un sens pour la chirurgie puisque l’acte n’est pas reproductible chez le même malade. En revanche des modes de paiement par enveloppes globales réparties sur les différents professionnels pour les maladies chroniques paraissent plus adaptés.
Enfin il semble logique d’en finir avec des tarifs nationaux alors que le coût de la vie varie notablement d’une région à l’autre. Les Agences Régionales de Santé (ARS) devraient à terme négocier, elles-mêmes, les tarifs avec les professionnels.
*Guy Vallancien est professeur d’urologie à l’université Paris Descartes, président de l’école européenne de chirurgie et auteurs de plusieurs rapports ministériels