Parcours coordonné : quel impact sur le travail des médecins ?

Le Conseil économique, social et environnemental (Cese) a rendu le 11 juin un projet d’avis sur les maladies chroniques. Leur montée en puissance impose une transformation d’ampleur du système de soins et implique notamment de passer d’une logique de soins à une logique de parcours impliquant les professionnels de santé, recommande le Cese.

En France, 10,7 millions de personnes sont concernées par le dispositif dit des Affections longue durée (ALD), rappelle le Conseil économique, social et environnemental (Cese), dans un projet d’avis sur les maladies chroniques rendu le 11 juin.
 
Mais un nombre bien plus important de Français est atteint d’une pathologie chronique : 20 millions de Français ont eu en effet recours à des soins liés à une pathologie chronique selon l’Assurance maladie, soit 35 % de la population couverte par le régime général.
 
La prévalence des maladies chroniques est également en hausse constante en France. Entre 2011 et 2017, les admissions en "ALD liste" ont augmenté à un rythme annuel moyen de + 5,1 %, contre + 4,1 % sur la période 2006-2011, rappelle le Cese qui précise que le niveau annuel d’admissions nouvelles en "ALD liste" au régime général est passé de + 869 000 en 2001 à + 1 680 300 en 2017.

Transformer profondément le système de soins

Cette prévalence en hausse est « le signe d’une transition épidémiologique en cours et donc d’un changement majeur dans les besoins de santé des populations qui impose une transformation d’ampleur du système de soins », selon le Cese qui enfonce des portes ouvertes en rappelant que cette transformation devra se faire dans un contexte économique difficile.
 
En effet, le déficit de la sécurité sociale pourrait se creuser à 1,7 milliard en 2019, après s’être approché de l’équilibre en 2018. Tandis que le nombre croissant de malades chroniques participe à plomber les comptes de Caisse nationale de l’Assurance Maladie (Cnam).
 
Les dépenses de santé réalisées au titre des ALD augmentent plus rapidement que les autres dépenses de santé (de 3,8 % par an en moyenne entre 2011 à 2016, contre 2,7 % pour l’ensemble des dépenses de soins), ajoute le Cese, qui précise que les dépenses de santé des personnes en ALD sont en moyenne 7 fois plus élevées que celles des autres assurés.

Quelles conséquences pour les professionnels ?

La hausse croissante des maladies chroniques aura également des conséquences non négligeables sur les professionnels de santé, selon le Cese, persuadé que le système français de santé présente « des handicaps liés à son histoire qui freinent, sans la rendre impossible, la mise en place d’une politique de prévention et de prise en charge des maladies chroniques ».
 
Construit autour de l’hôpital et des spécialités médicales pour des malades en phase aiguë, notre système de soins repose en effet « sur des professions et des structures encore trop cloisonnées », poursuit le Cese qui évoque les importants cloisonnements qui existent en France entre la médecine de ville et les établissements hospitaliers, entre le médical et le social. Un phénomène qui a contribué « à la complexification des parcours, trop souvent devenus une juxtaposition de prestations médicales voire une succession de séquences de soin. »

Premier défi : la coordination

Cette organisation est dans l’ensemble inadaptée à la réalité des maladies chroniques qui est caractérisée « par les interactions entre les traitements et entre les différents organes affectés, par des synergies multiples et complexes entre les facteurs de risques ou d’aggravation de la maladie et, de plus en plus souvent, par la pluripathologie », assène le Cese.
 
En outre, elle est en contradiction avec les parcours tels qu’ils sont vécus par les patientes et patients : « longs, marqués par une fluctuation de leur état, une incidence forte entre leur situation psychologique, sociale et leur pathologie », précise le Cese qui estime que le premier défi est celui de « la coordination qui doit aller bien au-delà du seul échange d’informations ».
 
Enfin, les logiques de coordination et de parcours, liées à la montée en puissance des maladies chroniques se heurtent aux difficultés actuelles du système de santé. La volonté affichée de faire de la médecine de ville à la fois « le point d’entrée du patient ou de la patiente dans un processus de prise en charge globale » et « le point pivot de la coordination » ne se concrétise pas toujours suffisamment, déplore le Cese.

Le généraliste n’a pas le temps de coordonner

Et de rappeler que la démographie médicale défavorable contribue, dans des proportions différentes selon les territoires, « à la réduction du temps médical disponible de la médecine de ville (1). Trop souvent, le ou la médecin généraliste n’a ni le temps, ni la compétence administrativo-technique, ni les moyens, ni la rémunération pour gérer et concevoir une véritable coordination. »
 
En outre, les EHPAD reçoivent une population de plus en plus nombreuse, de plus en plus âgée et de plus en plus dépendante, ajoute le Cese. Ils n’ont pas la capacité de répondre aux besoins médicaux de leurs résidents. Si bien que « les hôpitaux (et notamment leurs services d’urgence) sont devenus une voie de recours utilisée à l’excès ».

Vers une logique de parcours

Telles sont les raisons pour lesquelles « une prise en charge d'ensemble, coordonnée et cohérente » doit être mise en place. « Plus que d'autres pathologies, la maladie chronique impose de passer d'une logique de soins à une logique de parcours, qui implique les professionnels et professionnelles de la santé, du social et du médico-social », plaide le Cese.
 
Et de conclure que l’impératif de décloisonnement doit guider l'action de l'ensemble de professionnels de santé. Ce qui passe par « une plus grande connaissance réciproque (comme un préalable), une meilleure communication et une meilleure circulation de l'information (dès le diagnostic de la maladie posé), une planification territoriale qui assure le lien entre offre de soin et disponibilité de l'accompagnement social et médico-social local », ceci afin ne pas créer de rupture dans les parcours, notamment à la sortie d'un établissement de soin.
 
(1) Avis du Cese du 13 décembre 2017 sur les déserts médicaux (rapporteurs : Mme Sylvie Castaigne, M. Yann Lasnier).
 
 

Portrait de Julien Moschetti

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