Docteur, c'est le mauvais patient ! Mode d'emploi pour réduire les risques au bloc

Ce sont des erreurs qu’on imagine impossibles dans le secteur de la santé. Pourtant, des « Never Events », ces incidents graves et évitables, comme définis par le National Health Service (NHS)*, ont été relevés plus de 50 fois, par le groupe Relyens, en France en 2023 au sein des plateaux techniques lourds. Soit près d’un Never Event par semaine. On parle ici bien d’erreur de côté d’intervention, d’oubli de matériel ou de compresse, d’implant posé inapproprié, voire même… d’erreur de patient ! 

Cinq spécialités particulièrement touchées

Si ces incidents graves touchent la totalité des secteurs de soin ainsi que l’intégralité des établissements de santé en Europe, certaines spécialités demeurent plus impactées. Ainsi, selon le Panorama des risques liés aux soins 2024 de Relyens, l’orthopédie (21 %), l’obstétrique (20 %), la chirurgie viscérale (16 %), l’urologie (8 %) et la chirurgie gynécologique (6%) sont les cinq spécialités les plus mises en cause en cas de « Never Event ». Quant aux typologies d’incidents mêmes, elles concernent à 90% des oublis de matériel après une intervention (54%), des brûlures du patient (22%) ou des erreurs d’intervention (type, localisation…) (14%). 

Le Panorama révèle que la principale cause de ces incidents vient d’un manque dans les vérifications et le partage des informations essentielles durant l’intervention, également appelées « check-lists sécurité des patients ». 

Never Events : une prévention est possible

Groupe mutualiste auprès des acteurs de la santé depuis plus de 100 ans, Relyens a compilé et analysé des milliers de données pour agir en amont de ces problématiques. "Le monde de la santé subit de fortes pressions extérieures, mais il existe un levier sur lequel nous pouvons agir : la maîtrise des risques. Chez Relyens, par exemple, en nous concentrant sur les Never Events, nous démontrons qu'il est possible de mettre en place des actions concrètes pour les prévenir", explique Dr Georges Romero, directeur Risk Management chez Relyens, anesthésiste réanimateur durant 20 ans. L’analyse de ces Never Events permet ainsi de repérer cinq situations à risque et de définir les recommandations à suivre pour les prévenir.

 https://ssf3-go.relyens.eu/panorama-2024-rm?mtm_campaign=panoramamedical2024&mtm_source=WUD&mtm_medium=website&mtm_cid=article_

Cinq recommandations pour prévenir les Never Events 

1. Promouvoir l’appropriation de la Check-list sécurité patient par les professionnels de santé.

2. Recommander le comptage des compresses après accouchement. Le panorama de Relyens montre la fréquence des oublis de compresses intravaginales (21 « Never Events » dans cette étude) dans les suites d’un accouchement. Ils sont responsables, entre autres, de complications infectieuses et, parallèlement, de l’altération de l’image de la maternité mise en cause.

3. Surveiller attentivement l’utilisation de poche de glace ou de bouillotte à visée de confort ou antalgique des patients ayant eu une anesthésie loco-régionale afin d’éviter les brûlures.

4. Former les internes, en priorité d’anesthésie, à la prévention des erreurs médicamenteuses.

5. Sensibiliser les professionnels de santé et former des référents à l’annonce de dommages liés aux soins.

Des actions de sécurisation pour tous

Convaincu que ces incidents graves ne devraient pas se produire, Relyens a identifié 10 enjeux prioritaires pour maîtriser les risques dans divers domaines : erreurs de procédure, retards de prise en charge au bloc, erreurs d'orientation ou de diagnostic aux urgences, amélioration de la prise en charge des urgences en maternité, et réduction des erreurs de prescription pour les médicaments à risque, entre autres. 

En tant qu'expert du risk management, Relyens recommande trois actions de sécurisation à déployer dans tous les secteurs d’un établissement de santé. : développer la culture de l’erreur (impliquer tous les professionnels de santé et favoriser les retours d’expérience, améliorer la pertinence des actions correctives), développer le savoir-être (prioriser la communication et le travail d’équipe, contrôle des checks-list au bloc) et favoriser l’amélioration du savoir-faire médical (vidéo management, exercices de simulation réguliers.). Ces enjeux et actions prioritaires visent à agir en amont pour prévenir les risques, avant que l’incident ne survienne. 

Source:

* Un Never Event est défini par le code de la santé publique comme un incident grave qui ne devrait pas se produire, évitable par la mise en œuvre des recommandations nationales et internationales existantes en matière de sécurité