Classement des CHU par spécialité : les CESP sèment le trouble

Les contrats d'engagement de service public pénalisent le classement de certains services

La présence, dans les données des résultats aux ECN, d’étudiants en contrats d’engagement de service public (CESP) introduit un problème d’interprétation dans notre classement 2016 des CHU spécialité par spécialité récemment dévoilé. Un biais dont What’s up Doc tiendra compte à l’avenir.

 

Notre classement des CHU et des spécialités les plus demandés à l’issue des ECN est sorti cette semaine. Or la rédaction de What’s up Doc a été alertée sur un biais possible, dû à la prise en compte des résultats des internes en contrat d’engagement de service public (CESP).

Instaurés par la loi HPST, les CESP ont vocation à lutter contre la désertification médicale en subventionnant les études de futurs médecins en échange d'un engagement d’installation. Dès la deuxième année, les étudiants en médecine ont ainsi la possibilité de contracter un CESP et de recevoir une allocation mensuelle (1200 € brut) jusqu’à la fin de leurs études. En contrepartie, ils s’engagent à exercer dans une zone sous-dotée pendant la même durée, sitôt leur diplôme en poche.

« Ça m’a permis de terminer mes études, ce qui aurait été impossible sinon », témoigne Sébastien Potier, interne en psychiatrie au CHU de Saint-Étienne. « J’étais obligé de travailler à temps plein à côté des études, j’étais trop crevé, je n’y arrivais plus. Donc ça m’a permis de terminer mes études et d’avoir une spécialité qui me plaît malgré mon classement ».

Des étudiants moins bien classés aux ECN

Outil de régulation de la démographie médicale, le CESP introduit une brèche dans le système des ECN. En effet, les étudiants concernés font leur choix d’internat via un amphi de garnison spécifique, qui porte sur un contingent de postes créés par les ARS afin de pallier une pénurie locale de médecins. Moins à risque de ne pas décrocher l'internat de leur choix (une éventualité pourtant réelle), les étudiants en CESP réussissent aussi souvent moins bien aux épreuves classantes.

« Globalement, les étudiants en CESP sont moins bien classés aux ECN », confirme Sébastien Potier. « L’année dernière, les trois premiers CESP étaient dans les 2000 premiers, mais après ça descend vite, puisque le suivant a décroché un poste en cardiologie avec un rang autour de 5000. »

Ophtalmo, cardio, pédiatrie

Venons-en à notre classement des hôpitaux. Dans des disciplines peu concurrentielles, comme la médecine générale ou la psychiatrie, l’influence des CESP sur le classement des CHU est virtuellement nulle. En revanche, pour des disciplines très demandées et à faible effectif, comme l’ophtalmologie (13 CESP) ou la cardiologie (3 CESP), il s’avère que la prise en compte des contrats d’engagement pénalise indûment certains services.

« Comme tous les matins, je lis mon journal dans le métro, et je tombe sur un article qui reprend ce classement où nous sommes 23e, et qui nous montre du doigt », explique Frédéric Mouriaux, professeur d’ophtalmologie au CHU de Rennes, qui a alerté la rédaction de What’s up Doc sur le problème. « Or je connais bien les internes, et je sais qu’on est très bien classés. »

Pan sur le bec !

Et de fait, le mauvais classement relatif du service d'ophtalmologie de Rennes, qui se place 23e sur 27, s’explique par la prise en compte des candidats en CESP. Hors CESP, Rennes se propulse à… la 8e place des CHU les plus demandés en ophtalmologie. « Résultat : on nous tombe dessus, alors qu’on est un bon centre d’ophtalmologie », déplore le Pr Mouriaux, qui craint que l’image de son service ne soit écornée.

Balayons devant notre porte. La prise en compte des CESP introduit un biais dans l’interprétation du classement des CHU spécialité par spécialité. C’est le cas pour l’ophtalmologie, et dans une moindre mesure pour d’autres spécialités (cardiologie, dermatologie, pédiatrie, imagerie médicale) dans les régions à CESP. Le classement général des CHU et des spécialités n’est quant à lui que marginalement impacté, eu égard à la très faible proportion de postes d’internes en CESP (moins de 1 % hors médecine générale).

Classements et pincettes

La rédaction de What’s up Doc réfléchit d’ores et déjà à un changement de méthodologie, afin de ne plus intégrer les CESP dans les classements à venir. Une actualisation d’autant plus nécessaire que le nombre de postes proposés en CESP, au nombre de 157 en 2015, est voué à augmenter au cours des prochaines années.

Enfin, rappelons que nos classements n’ont nullement vocation à stigmatiser tel ou tel service. D’une part, il est évident que le choix des étudiants à l’issue des ECN ne se fonde pas uniquement sur des critères liés au service d’accueil : l’attractivité régionale, la proximité géographique jouent pour beaucoup. D’autre part, un rang de classement n’est jamais suffisant pour fonder un jugement.

Un classement n’est que le résumé d’un certain point de vue – en l’occurrence, les choix des internes –, sur un service, un CHU, une ville, une région, qui peut varier grandement d’une année à l’autre et ne dit pas tout, loin s’en faut, de la qualité d’un service. C’est la raison pour laquelle What’s up Doc s’attache à assortir ses classements d’articles et d’enquêtes, et continuera de le faire.

La conviction de la rédaction

Notre classement a par ailleurs vocation à faire bouger les lignes. Il est né d’un besoin de terrain. Chaque année, à l’issue des ECN, nombre de jeunes médecins appellent CHU sur CHU, d'une spécialité à l’autre, afin de se renseigner sur les qualités d’accueil et de formation des services susceptibles de les intéresser. C’est parfois sur ces seules bases que se décident des carrières entières.

Nous le regrettons profondément.

Nous sommes convaincus que les classements, avec les imperfections qu’on pourra toujours leur trouver, sont un moyen un peu plus objectif qu’un coup de fil pour décider de son avenir médical. Nous nous attacherons à faire évoluer le nôtre pour toujours plus de lucidité dans les choix de carrières, et pourquoi pas permettre à certains départements de s’améliorer ou se conforter dans leur choix de modèle pédagogique.

Source: 

Matthieu Durand

Portrait de Matthieu Durand

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