Baisse du taux de dépassement d’honoraires : de plus en plus raisonnable ?

Le taux de dépassement d'honoraires moyen des médecins libéraux exerçant en secteur 2 poursuit sa baisse. Nous avons contacté le Dr Jean-Paul Ortiz, président de la CSMF, pour obtenir sa réaction.

Les chiffres ont été communiqués par la Caisse nationale d'assurance maladie (Cnamts) aux syndicats la semaine dernière. Le taux de dépassement d'honoraires moyen (1) des médecins libéraux exerçant en secteur 2 a poursuivi sa chute en 2018, il est désormais de 48,4 % tous médecins confondus (et 48,5% au premier trimestre 2019), soit une baisse de 1,9 % par rapport à 2017 (50,3 %) et de 1,6 % par rapport à 2016. En l’espace de six ans, le taux de dépassement d'honoraires moyen a diminué de 7 %, puisqu’il était de 55,4 % en 2012. Il s'établit à 48,5% au premier trimestre 2019.
 
La tendance est également à la baisse si l'on considère le taux de dépassement des spécialistes exerçant en secteur 2 : 48,8 % en 2018 contre 50,9 % en 2017 (et 49,1% au premier trimestre 2019), soit une baisse de 1,6 % par rapport à 2017 et 7,9 % par rapport à 2012 (56,7 %). C’est la première fois depuis 2005 que le taux de dépassement des spécialistes passe sous la barre des 50 %.
 

Différence en fonction des spécialités

 
Si l’on regarde dans le détail des chiffres par spécialité, on constate une baisse importante des dépassements pour plusieurs spécialités. En particulier pour les signataires de l’option "pratique tarifaire maîtrisée" (Optam et Optam-CO).
 
Les dépassements des chirurgiens passent de 59,6 % à 55,8 %, soit une baisse de 3,8 points, après celle de 2,3 points en 2017. Diminution similaire chez gynécologues obstétriciens (61,3 % contre 67,1 % en 2017, soit 5,8 points, mais aussi les dermatologues (- 3,4 points), les endocrinologues (- 6,6 points), les neurologues (- 2,4 points), les psychiatres (- 6,5 points) et les pédiatres (- 4,7 points).
 
Certaines spécialités voient leurs dépassements rester quasi stables, ou observent une légère hausse : les anesthésistes (+ 0,1 point), les cardiologues (- 0,2 point), les ophtalmos (+ 0,8 point). Enfin, ceux des radiologues augmentent légèrement pour le 2ème année consécutive (+ 0,6 point en 2017).
 

La part d'opposable augmente

 
La part d'opposable des médecins de secteur 2 augmente quant à elle de 40,4 % en 2018, contre 38,6 % en 2017 et 37,5 % en 2016. Une augmentation que l’on observe pour toutes les spécialités, en dehors des ophtalmologues (- 0,7 point) et des radiologues (- 0,2 point).
 
Par ailleurs, le taux de dépassement 2018 des adhérents Optam-Optam-CO est en baisse (27,9 %, contre 29,3 % en 2017), tandis que les effectifs d’adhérents au 31 décembre 2018 étaient supérieurs à ceux de fin 2017 (13 319 contre 12 148). Le taux des non adhérents Optam-Optam-CO est passé de 67,6 % en 2017 à 68,5 % en 2018.
 
Pour la Cnam, cela signifie que la montée en charge des dispositifs Optam et OptamCO a eu un double effet : une augmentation des effectifs d’adhérents et une augmentation des tarifs de base.

Un effet mécanique

 Que peut-on conclure de ces données ? Pour le Dr Jean-Paul Ortiz, président de la CSMF, « le taux de dépassement diminue parce que les patients sont mieux remboursés, c’est un effet mécanique. En effet, avec l'Optam et OptamCO, comme avec le CAS qui était dans la convention précédente, ils sont mieux remboursés parce qu’on utilise des lettres, en particulier le J et le K, que l’on ne peut pas utiliser quand est dans le secteur 2 « non Optam ». Donc, forcément, quand le prix pour le patient reste le même, le taux de dépassement diminue mécaniquement. »
 
Le président de la CSMF tire également des enseignements des chiffres par spécialités : « On voit que les taux de dépassement sont très faibles et globalement bas lorsque les tarifs sont relativement corrects dans la grille des tarifs conventionnels. C’est le cas par exemple des cardiologues (NDLR, - 0,2 %). À l’inverse, lorsque la Cnam a des tarifs conventionnels qui sont bas, voire même lorsqu’elle les baisse, le taux de dépassement a tendance à être plus élevé ou à augmenter. C’est notamment le cas pour les radiologues (NDLR, + 0,6 points). »
 
Jean-Paul Ortiz en tire la conclusion suivante : « La Cnam n’arrête pas de taper sur les tarifs des radiologues. Conséquence ? C’est l’une des rares spécialités qui a vu son taux de dépassement discrètement augmenter. Certes, ce n’est pas beaucoup, c’est très marginal, mais cela a un tout petit peu augmenté, alors que partout ailleurs, cela a baissé. Donc, quand les tarifs conventionnels sont meilleurs pour le patient, le médecin ou le chirurgien ont un taux de dépassement plus bas. »
 

Souci d’accessibilité réel

 
Le président du CSMF estime donc que les médecins tiennent compte du tarif conventionnel, mais aussi des possibilités financières des patients. « Aujourd’hui, quand on voit que la moyenne est en dessous des 50 %, cela montre bien que les médecins français aujourd’hui ont un souci d’accessibilité pour toutes les populations qui est réel. Le taux moyen de dépassement est raisonnable, voire très raisonnable. En particulier quand on compare le prix de l’acte médical à d’autres pays européens. Nous sommes en effet encore très en dessous des autres pays. »
 
Et de justifier sa démonstration avec un autre argument : la hausse du nombre de signataires de l'option Optam ou Optam-CO, et son impact sur le taux de dépassement. « De plus en plus de médecins ont signé l'Optam ou l’OptamCO. Donc cela veut dire que cette idée d’accessibilité à toute la population avec des dépassements raisonnables pénètre de plus en plus dans le corps médical. »
 
Enfin, les adhérents Optam ou OptamCO « ont des taux de dépassement beaucoup plus bas que ceux des non-adhérents. Cela signifie que, de toute façon, il y a une frange de la population médicale, qui, parce qu’elle a une réputation particulière, parce qu’elle a une orientation sur une niche, parce qu’elle a une compétence très spécifique, a des taux de dépassement qui sont en moyenne plus élevés que la masse des secteurs 2 qui prend l’Optam ou OptamCO. »
 
1 : cet indicateur mesure le montant total des dépassements rapporté au montant total des honoraires remboursables facturés par les médecins libéraux en secteur 2.
 

Portrait de Julien Moschetti

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