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Il arrive parfois que des annonces d’économie budgétaire, séduisantes sur le papier quand on les replace dans un contexte de politiques d’austérité, frisent l’indécence et l’obscénité. Comme quand, par exemple, le FMI se réjouit de la réduction drastique des dépenses publiques de la Grèce, tandis qu’un nombre croissant de Grecs bascule d’année en année dans la pauvreté, avec les conséquences que l’on imagine en termes de santé publique.
Cette fois-ci, ce n’est pas le FMI qui est en cause, mais la Cnamts (Caisse nationale de l'assurance maladie des travailleurs salariés), tellement obnubilée par ses objectifs de rentabilité, qu’elle est à deux doigts de franchir la ligne rouge du cynisme.
Rien de grave à première vue pourtant. La Cnamts s’auto-congratule d’avoir réalisé 242,4 millions d'euros d’économies en 2018, au titre de la lutte contre les fraudes et abus, selon un document dont l’Agence de presse médicale (APM) a eu connaissance.
L’établissement public national dresse un bilan à mi-parcours du plan national de gestion du risque et d'efficience du système de soins (PNGDRESS) pour 2018-2019, conclu avec l'État en mars 2018. Et détaille les résultats obtenus au titre de la lutte contre la fraude et les abus, pour un objectif affiché en 2018 de 88 millions d’euros.
242,4 millions d’euros d’économies en 2018
La bonne nouvelle, pour le Cnamts évidemment, c’est qu’elle estime avoir largement dépassé son objectif : 242,4 millions d’euros d’économies en 2018, soit un taux d'atteinte de 275 % (l’objectif de départ étant de 88 millions d’euros) !!!
Dans un premier temps, on serait tenté de la féliciter pour cette belle avalanche de chiffres, tous plus étincelants que les autres. Mais il faudrait peut-être en savoir un peu plus sur ces résultats pour applaudir.
Elle nous explique d’ailleurs que les programmes nationaux ayant débouché en 2018 sur une action contentieuse pour fraude ont concerné les médecins, les chirurgiens-dentistes, les pharmacies, les infirmiers, les masseurs-kinésithérapeutes, les pharmacies, les transporteurs, les fournisseurs…. Bref, personne n’est épargné !
Et le meilleur est à venir, puisque d’autres actions seront conduites en 2019, comme le contrôle sur la conformité de la facturation et de la délivrance des dispositifs médicaux destinés au maintien à domicile, centré sur les dispositifs de nutrition. Parallèlement, le réseau des caisses d'assurance maladie va conduire un programme de contrôle sur les masseurs-kinésithérapeutes exerçant en établissement d'hébergement pour personnes âgées dépendantes (Ehpad).
Pour le contrôle des prestations en espèce, la Cnamts espère pouvoir généraliser un programme national de contrôle des micro-entreprises "créées pendant un arrêt de travail avec un cumul indemnités journalières/acte de gestion pendant l'arrêt". Jusqu’ici tout va bien.
Mais c’est maintenant que ça se complique. Car la Cnamts indique brièvement qu’elle poursuivra ses actions d'accompagnement des médecins, aboutissant le cas échéant avec des procédures de mise sous objectif ou accord préalable pour les prescriptions d'arrêts de travail (cf ligne 7 du tableau : Mise sous objectif et accord préalable (MSO/MSAP) des prescriptions d’arrêts de travail).
Ne pas heurter les médecins mis sur la sellette ?
La Cnamts ne s’appesantit pas sur ce point, peut-être pour ne pas heurter les médecins mis sur la sellette pour avoir dépassé le nombre d’arrêts de travail « autorisés », ce qui a déclenché début mars la grève de médecins du Pays de Quimper.
Toujours est-il que, quand on regarde de plus près cette ligne (« Mise sous objectif et accord préalable (MSO/MSAP) des prescriptions d’arrêts de travail »), les résultats sont impressionnants : 59,2 millions d’euros d’économisés en 2018 (environ un quart des 242,4 millions d’euros d’économies), soit bien au-delà de l’objectif de 7,8 millions d’euros. Et un taux d’atteinte de 760 % !!!
Si vous êtes médecins, vous devriez savoir que la mise sous objectif (MSO) sanctionne les médecins qui dépassent la durée ou le nombre d’arrêts de travail maximum autorisés par l’assurance maladie. Ceux-ci sont en effet sommés de diminuer leur prescription d’arrêts de travail de 30 % dans les trois mois qui suivent.
S’ils ne le font pas, ils sont mis sous accord préalable (MSAP), ce qui signifie que leur prescription d’arrêts de travail sera désormais validée par les médecins conseils. Une mesure qui « va à l’encontre de la liberté de prescription, parce que les prescriptions du médecin sont contrôlées par une tierce personne », considère le Dr Thomas Couturier, médecin généraliste et membre du Collectif pour l’organisation et la défense du territoire de santé (CODTS) du Pays de Quimper.
Délits statistiques ?
Pour lui, la MSO et la MSAP sont des « délits statistiques ». Ils « correspondent à une directive nationale de la Cnamts qui essaye de réduire les dépenses de l’assurance maladie et met donc en place une chasse aux sorcières basée sur la culpabilisation du professionnel de santé. Tout est fait pour qu’il se sente fautif, et que, par conséquent, il réduise lui-même les arrêts de travail, à ses risques et périls, parce qu’au final, il met en danger la santé de ses patients. »
Selon le Dr Couturier, il faut aussi regarder le revers de la médaille de ces 59,2 millions d’euros d’économisés sur les prescriptions d’arrêts de travail. Un revers de la médaille synonyme « d’altération de l’état de santé de la population, car les médecins prescrivent moins d’arrêts de travail justifiés. Donc les patients retournent parfois au travail dans des conditions non optimales, ce qui peut entraîner des arrêts de travail beaucoup plus lourds par la suite. Par exemple, si on renvoie au travail plus tôt un patient qui a une tendinite de l’épaule, on augmente le risque de rupture de la coiffe des rotateurs. »
Ces 59 millions d’euros économies sont donc « à double tranchant » selon le médecin quimpérois : « Cela peut être intéressant de faire des économies à court terme, mais cela risque d’entraîner à long terme des dépenses bien supérieures. D’autant plus que ce genre de pratiques conduit à l’aggravation de la désertification médicale. Car les pressions exercées par la Cnam sur les médecins conduisent beaucoup d’entre eux à dire « stop » car ils ne peuvent pas continuer à travailler dans ces conditions. Cela participe aussi à décourager l’installation des jeunes médecins. »
Pour le Dr Couturier, la Cnamts devrait aussi regarder, au-delà des chiffres, les raisons qui poussent les médecins à délivrer des arrêts de travail. « Au lieu de chercher tout de suite à mettre la pression sur les professionnels de santé, il faut chercher à comprendre pourquoi les professionnels de santé sont amenés à prescrire de plus en plus d’arrêts de travail. C’est plurifactoriel : le vieillissement de la population, l’explosion des maladies chroniques, le recul de l’âge de départ en retraite, la destruction organisée de la médecine de travail… Tout cela conduit à une augmentation du nombre de patients devant être mis en arrêt de travail. »
Des paramètres dont ne semble pas tenir compte la Cnamts, selon le Dr Couturier : « Elle a un seul intérêt, c’est de tenir son budget. Le seul objectif de ces contrôles répétés, c’est de tenir l’Ondam. Les professionnels de santé ont quant à eux un autre intérêt : la santé de patients ».