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« Nous saluons l’effort historique de la ministre sur la hausse des tarifs hospitaliers, mais il ne remet pas en cause les équilibres globaux car il s’agit simplement de faire des hypothèses de volume un peu plus raisonnables qu’en 2018 », a confié à What’s Up Doc Christine Schibler, la directrice de l’offre soins et des parcours de santé à la Fédération des établissements hospitaliers et d'aide à la personne privés non lucratifs (Fehap).
Pour comprendre le raisonnement de Christine Schibler, il faut admettre que la hausse des tarifs hospitaliers (+ 0,2 %) rentre dans une enveloppe globale de financement des établissements ayant une activité de médecine-chirurgie-obstétrique (MCO). Cette enveloppe, qui inclue les tarifs, le financement à la qualité et la forfaitisation du financement de certaines pathologies chroniques, progresse de 0,5 % et s’applique à tous les établissements de santé, peu importe leur statut.
Cette augmentation de 0,5 % correspond donc à la hausse de 0,2 % des tarifs des établissements de médecine-chirurgie-obstétrique (MCO), plus les 0,3 % de l’enveloppe dédiée au financement de la qualité (200 millions d’euros) qui pourront éventuellement être redonnés aux établissements via des indicateurs de qualité, selon Christine Schibler. L’emploi du terme « éventuellement » est ici important car tous les établissements ne profiteront par de ces « 3 % ».
Coefficient prudentiel et reprise du CITS : double peine ?
Autre paramètre non négligeable pour les établissements privés non lucratifs : le coefficient prudentiel qui permet de mettre en réserve des crédits en début de campagne pour garantir le respect de l'Ondam. Or, « cette réserve a été restituée par la ministre ces deux dernières années (2017 et 2018) car nous étions sur des croissances de volumes d’activité qui étaient inférieures aux prévisions, regrette Christine Schibler. Pour 2019, le coefficient prudentiel appliqué sur les tarifs hospitaliers a été fixé comme en 2018 à 0,7 %, si bien que l’on pourrait obtenir une baisse des tarifs de 0,5 % (+ 0,2 % – 0,7 %). »
Il vous reste encore un peu de matière grise ? Hé bien, sachez que les établissements privés à but non lucratif sont également impactés par la reprise des effets du crédit d’impôt de taxe sur les salaires (CITS) créée pour compenser le différentiel de charge avec le secteur public. « On rogne sur un mécanisme de compensation qui a été décidé fin 2016 et qui est en train de nous être supprimé, s’insurge Christine Schibler. On ne peut que le regretter car il y a aujourd’hui un différentiel entre nos établissements et ceux du secteur public, alors que l’on était avant sur les mêmes échelles de tarif. »
Conséquence de cette mesure : une baisse supplémentaire des tarifs de l'ordre de 0,3 %. « Donc cela fait au total une baisse tarifaire de - 0,8 %, résume Christine Schibler. C’est un solde provisoire car on ne sait pas quels établissements vont récupérer des financements de la qualité, et on ne sait pas non plus si on récupérera à la fin de l’année la réserve prudentielle. À ce stade, en début d’exercice, nous n’avons que des hypothèses. Mais une chose est sûre, nous sommes sur une évolution négative qui est très contrainte. »
Cette évolution négative est d’autant plus inquiétante que les « établissements privés à but non lucratif, contrairement aux établissements publics, se doivent d’avoir des bilans équilibrés, précise Christine Schibler. Nous devons être particulièrement attentifs à la bonne santé financière de nos établissements, sous peine de nous retrouver dans des situations de redressement judiciaire. D'ailleurs, beaucoup d’établissements de notre fédération s’inquiètent car ils sont en difficulté financière. »
Des motifs d'espérance
Christine Schibler milite également pour une vraie réflexion en matière de financement de l’investissement des établissements dans un contexte de baisse de l’investissement : « C’est pour nous un sujet de préoccupation qui n’est pas forcément pour demain matin, mais pour après demain matin car nous devons entretenir notre parc d’établissements, réhabiliter nos bâtiments… » De plus, « il y a actuellement des évolutions très fortes dans les modalités de prise en charge qui sont de plus en plus ambulatoires. Cela nécessitera de mettre en place de nouvelles organisations, mais aussi des locaux adaptés à ces nouvelles formes de prises en charge. Donc on doit garder des dynamiques d’investissement », ce qui pourrait passer par « une hausse plus importante des tarifs ».
Mais tout n’est pas pour autant négatif dans le pire des mondes possibles pour cette anti-Candide des temps modernes. Notamment parce que la ministre a annoncé vouloir lever les freins sur l’ambulatoire, en proposant un soutien particulier pour les prises en charge innovantes telles que la réhabilitation améliorée après chirurgie (Raac). « Il y a une volonté très claire du gouvernement d’avoir une cohérence entre l’objectif stratégique du développement de l’ambulatoire, les tarifs pratiqués en ambulatoire et la mise en place de la Raac, se réjouit Christine Schibler. On apporte des propositions sur des sujets complexes, donc les choses vont plutôt dans le bon sens. » Enfin, sur le point précis de l’ambulatoire…
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Avec APMNews