30% des check-lists lors d’interventions chirurgicales à l’AP-HP ne sont pas réalisées correctement, et ça peut être très grave

Selon l’OMS, une vérification minutieuse des points indiqués dans la check-list permettrait d’éviter 30 à 50 % des complications (ou erreurs médicales).

Le Canard Enchainé précise : sur 194 000 interventions chirurgicales, 58 200 d’entre elles n’ont pas été efficacement sécurisées. Plus grave, pour 2 000 opérations, il n’y a aucune trace de cette check-list.

Souvent, c’est la dernière phase de la procédure de vérification qui est oubliée : celle après l’intervention. 

L’AP-HP invoque des erreurs informatiques

Contacté par Radio France, l’AP-HP accuse un « outil informatique en cours d'automatisation ». Cet outil considèrerait une check-list comme incomplètes dès lors qu’une seule question reste sans réponse, ou si un signataire est manquant.

L’AP-HP insiste sur le fait que « les écarts constatés entre les établissements ne reflètent pas nécessairement des différences en termes de qualité ou de sécurité de soins. »

Mais, les justifications du CHU sont contredites par les infirmières de bloc ou anesthésistes interrogées par Radio France. Les IDE blâment principalement les médecins : « Si avant l'opération le patient ne risque rien, c'est parce nous avons déjà tout checké en amont. Les médecins se reposent énormément sur nous pour la check-list sans toujours en assumer toutes les responsabilités. On est les garde-fous. Parfois, le chirurgien rentre en salle d'opération et c'est nous qui lui rappelons qu'il faut faire la check-list. Rappeler l'identité du patient, le côté opéré, etc. C'est fait en trois minutes et demie. Ce n'est pas une vraie check-list. On ne fait pas la check-list du point 1 au point 11. On coche même si elle n'est pas faite. Et ça, ce n'est pas dans l'intérêt du patient. »

Check-list Sécurité du patient au bloc opératoire (version 2018) publiée par la HAS

La check-list éviterait 90% des EIGS

La cellule investigation de Radio France a découvert qu’en juillet dernier, un homme de 77 ans s’est vu retiré un rein sain. Le médecin s’est tout simplement trompé de côté, laissant le patient avec un seul rein malade.

C’est pourtant dans le très réputé service d’urologie de l’hôpital Henri Mondor à Créteil que l’erreur médicale a eu lieu. Un événement extrêmement rare mais avec des conséquences graves. 

Le patient a engagé des poursuites judiciaires. L’AP-HP, elle, refuse de l’exprimer au nom du secret médical.

Ces révélations vont dans le sens du rapport de la HAS concernant les événements indésirables graves associés aux soins (EIGS). Publié le 15 septembre dernier, le rapport met en évidence une hausse de 13% des EIGS. Les erreurs liées aux soins ou à l’organisation sont en première position, représentant plus de trois cas sur dix.

https://www.whatsupdoc-lemag.fr/article/la-has-alerte-dans-son-rapport-2024-sur-les-evenements-indesirables-graves-trois-points

Cité par France Info, Philippe Cabarrot, chef du service d'évaluation des pratiques à la HAS, dans la revue Risques & Qualité, explique que 90 % des événements indésirables graves et parfois mortels sont liés à un dysfonctionnement de la check-list.

« Certains praticiens doutent encore de l'utilité de la check-list. Il y a la crainte de perdre du temps dans des blocs déjà surchargés, le poids de la hiérarchie, l'absence de formation sur les démarches sécuritaires en médecine. Nous recommandons que chaque équipe adapte cet outil selon leur spécialité, selon l'organisation de leur établissement », affirme Philippe Cabarrot.