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La pénurie mondiale de soignants, particulièrement criante pendant le pic de la pandémie de Covid-19 et les discussions sur les lois cherchant à réguler l’immigration, en France comme ailleurs, ont remis à l’agenda la question des mobilités internationales des professionnels de santé.
Pendant la crise Covid, plusieurs pays européens ont sollicité l’aide médicale de Cuba, d’autres ont envoyé des émissaires faire du recrutement actif de soignants dans des pays où la pénurie de professionnels de santé était déjà extrêmement grave, une pratique allant à l’encontre de toutes les recommandations internationales en termes de recrutement de professionnels de santé.
Selon le point de vue que l’on adopte, l’émigration des soignants peut être considérée comme un problème pour les pays d’origine qui voient leurs personnels partir pour l’étranger, ou comme une source d’opportunités, à la fois pour les professionnels de santé concernés, pour les systèmes de santé des pays d’accueil, voire pour les pays originaires, lorsque ces flux sont régulés et encadrés. Quels sont les garde-fous qui existent pour s’en assurer ?
Des flux de mobilités complexes
Le nombre de médecins et d’infirmiers nés à l’étranger a augmenté de 20 % dans les années 2010, par rapport à la décennie précédente. Actuellement, on considère qu’un médecin sur six exerçant dans les pays de l’OCDE a été formé à l’étranger.
Les mobilités de ces personnels sont complexes et ne se résument pas à de simples flux « Sud-Nord » qui résulteraient uniquement d’un phénomène de « fuite des cerveaux » (« brain drain » en anglais).
Le cas de l’Afrique du Sud est particulièrement édifiant : les médecins étrangers y représentent plus de 10 % de la main-d’œuvre médicale totale et le gouvernement traite des demandes d’enregistrement de médecins provenant de plus de 60 pays. Si le Nigeria est le principal pays d’origine de ces médecins qui migrent en Afrique du Sud (devant le Royaume-Uni, Cuba et la République démocratique du Congo), il est étonnant de constater qu’à l’inverse, 17 % des médecins exerçant au Nigeria sont étrangers (par ailleurs, 50 % des médecins nés à l’étranger qui y exercent viennent d’Asie, 29 % viennent d’Afrique, 14 % viennent d’Europe et 4 % viennent d’Amérique).
Le Nigéria est donc à la fois un pays « importateur » de médecins et, dans le même temps, un pays « exportateur », puisque certains médecins nigérians font à l’inverse le choix de partir, espérant trouver de meilleures conditions de travail aux États-Unis ou au Canada, par exemple. L’espoir d’un meilleur salaire occupe une place centrale dans leurs choix. L’herbe est souvent plus verte ailleurs, et les dynamiques migratoires délicates à décoder…
Mondialisation et inégalités économiques, deux moteurs des mobilités
La mobilité accrue des professionnels de santé ne s’explique pas uniquement par l’épidémie de Covid-19. Elle est également liée à l’augmentation des échanges mondialisés et à l’internationalisation des formations (facilitée par des dispositifs de reconnaissance des diplômes de plus en plus nombreux, même si leur absence est encore souvent un frein).
Elle est aussi renforcée par les inégalités économiques entre les pays, les différences en termes de conditions d’exercice, de conditions de travail et de conditions de vie.
Les raisons qui poussent les soignants et leurs familles à la migration peuvent être variées, au-delà du salaire : certains décident de migrer pour des raisons sécuritaires, d’autres, car ils ne reçoivent pas leurs attributions de postes, d’autres encore parce qu’ils ne peuvent pas pratiquer la médecine dans de bonnes conditions, etc.
Dans de nombreux pays à revenu faible ou intermédiaire, les professionnels de santé travaillent dans des conditions souvent difficiles, avec des statuts parfois précaires et des systèmes de santé qui n’ont pas toujours les moyens de créer des postes en nombre suffisant ou de retenir les professionnels de santé en zones rurales et reculées.
En comparaison, les perspectives d’emploi dans les pays à revenu plus élevé sont plus attractives, en particulier lorsque des émissaires de ces pays démarchent à l’international pour recruter en période de stress aigu sur les systèmes de santé (comme durant l’épidémie de Covid-19).
Des régions plus touchées que d’autres
Si la pénurie de soignants est mondiale, certaines régions du monde sont plus touchées que d’autres. En 2013, les professionnels de santé manquants dans la région « Afrique » de l’Organisation mondiale de la santé (OMS) représentaient un quart de la pénurie mondiale de soignants.
En 2030, l’OMS estime que ce chiffre augmentera pour atteindre 52 %. Avec la région de la Méditerranée orientale (20 %) et la région de l’Asie du Sud-est (19 %), ces trois régions représenteront 90 % de la pénurie mondiale de personnels de santé en 2030.
Comment atténuer les effets négatifs de ces mobilités sur les systèmes de santé des pays d’origine, en particulier lorsque ces pays sont en situation de pénurie critique de professionnels de santé, sans priver pour autant les individus de leurs droits à migrer ? Plusieurs pistes sont actuellement explorées.
Des recommandations éthiques
L’OMS a mis en place des dispositifs comme le Code de pratique mondial qui fixe quelques « règles du jeu » éthiques : ne pas nuire aux systèmes de santé des pays d’origine, respecter des principes de transparence, d’équité, de durabilité, tenir compte du droit à la santé des populations, respecter les droits individuels et la liberté des professionnels de santé qui souhaitent migrer, etc.
Une liste d’appui et de sauvegarde des personnels de santé est régulièrement mise à jour, pointant les pays où la pénurie de professionnels de santé est la plus critique et la densité de soignants la plus faible. Le recrutement actif de professionnels de santé de ces pays est théoriquement proscrit et ce sont les pays prioritaires pour les actions de la communauté internationale visant à lutter contre la pénurie de soignants.
Il s’agit aussi, avec les directives opérationnelles de l’OIT (Organisation internationale du travail), de s’assurer que les conditions de recrutement et de travail de ces professionnels de santé étrangers respecteront des normes éthiques.
En France, par exemple, des professionnels de santé sont régulièrement embauchés dans le système hospitalier en dessous de leurs qualifications, avec des salaires inférieurs ou de moins bonnes conditions de travail que leurs collègues nationaux.
La création d’une carte de séjour « talents-professions médicales et de la pharmacie », entrée en vigueur en France en janvier 2024, entretient l’idée de professionnels de santé formés à l’étranger comme variables d’ajustement de la pénurie nationale. Ce type de carte de séjour, qui doit être renouvelé tous les quatre ans, maintient par ailleurs les professionnels de santé dans une précarité relative et nuit à leur intégration durable dans le système de santé.
Pour les pays d’accueil, les mesures mises en place peuvent viser à faciliter les arrivées (via par exemple des procédures spécifiques de visas permettant aux professionnels de santé migrants de se stabiliser plus rapidement dans le pays d’accueil), ou encore à proposer des allègements fiscaux en reconnaissance de l’apport des soignants migrants.
Mise en place d’accords bilatéraux
Des accords bilatéraux peuvent être mis en place entre pays d’accueil et pays d’origine, instaurant non seulement des mécanismes compensatoires financiers (au bénéfice des États qui forment massivement des professionnels employés par d’autres États), mais aussi des dispositifs de formation linguistique ou d’aide à l’intégration.
C’est par exemple le cas du programme allemand « Triple win » qui a passé des accords avec sept pays : Inde, Vietnam, Tunisie, Serbie, Bosnie-Herzégovine, Philippines, et Jordanie.
Certains pays d’accueil ont également mis en place des dispositifs de formation et d’enseignement structurés pour les agents de santé migrants, à l’exemple de l’Irlande, dont le système de santé dépend fortement de personnels de santé notamment originaires du Pakistan et du Soudan.
Pour concilier cette nécessité avec son engagement envers le Code de pratique mondial de l’OMS, le gouvernement irlandais a lancé un programme de formation postuniversitaire de deux ans – l’International Medical Graduate Training Initiative (IMGTI) – à l’intention des médecins pakistanais.
L’objectif global est qu’à court terme, ces diplômés acquièrent une expérience de formation clinique qui leur est autrement inaccessible, afin d’améliorer à long terme les services de santé dans leur pays d’origine.
Mesures incitatives
Conscients des enjeux liés à la mobilité des professionnels de santé, de plus en plus de pays mettent en place des politiques spécifiquement dédiées à ces questions. Il peut s’agir pour les pays d’origine de mesures incitatives visant à convaincre les soignants de ne pas partir, ou à faire revenir ceux qui sont partis à l’étranger (comme le programme chinois d’aide au retour « Young Thousand talents »).
Pour les pays d’accueil, les mesures mises en place peuvent viser à faciliter les arrivées (via par exemple des procédures spécifiques de visas permettant aux professionnels de santé migrants de se stabiliser plus rapidement dans le pays d’accueil), ou encore à proposer des allègements fiscaux en reconnaissance de l’apport des soignants migrants.
Toutefois, les pays à revenu élevé, et notamment la France, doivent également « jouer le jeu » et accepter de ne pas pratiquer le recrutement international actif alors qu’ils ont d’autres moyens à leur disposition afin de lutter contre la pénurie relative de professionnels de santé à l’intérieur de leurs frontières (augmentation du nombre de places en formation et en stage, accroissement du nombre de postes de fonctionnaires au sein du service public hospitalier, etc.).
Soulignons que le droit international est non contraignant sauf accord explicite du pays concerné. Le respect des recommandations et bonnes pratiques dépend donc du bon vouloir des États et du risque « réputationnel » qu’ils courent en ne respectant pas ces principes.
Mieux reconnaître la valeur des soignants migrants
Il faut retenir de ces expériences l’idée générale de mettre en place des dispositifs incitatifs plutôt que contraignants pour répondre aux différents déséquilibres (nationaux, régionaux, internationaux). La mobilité des professionnels de santé est un fait, il nous semble qu’elle doit globalement être considérée comme une opportunité (échange de pratiques venant de cultures médicales différentes, mise en place de réseaux internationaux, etc.).
Les soignants migrants traversent souvent de nombreuses difficultés d’ordres administratif, financier, familial, etc. Obtenir une équivalence à la hauteur de leurs diplômes et de leurs qualifications par exemple peut prendre des années, même lorsque les candidats sont excellents.
Il ne s’agit donc pas de mettre en place de nouvelles entraves, de chercher à limiter les mobilités, mais plutôt de les accompagner de mesures incitatives et de mécanismes compensatoires afin de rétablir une forme d’équilibre.
Tant qu’il y aura des situations paradoxales où des pays à revenus faibles financent la formation de nombreux professionnels de santé qui vont ensuite pratiquer ailleurs, ces États ne parviendront pas à diminuer leur propre pénurie nationale de professionnels de santé et les inégalités en matière de densité de soignants continueront à croître.