Aide à l’installation des médecins : la Cour des comptes dénonce un gaspillage

Des aides nombreuses, coûteuses… et mal coordonnées

Subventions, exonérations fiscales, primes de l’assurance maladie, bourses d’études, aides locales : « une quinzaine d’aides de différentes natures s’enchevêtrent », note la Cour, soulignant leur « grande diversité » et « le manque de cohérence entre les zonages ». En 2023, 205 millions d’euros ont été versés à 15 000 médecins et 2 000 étudiants, mais « 3 000 d’entre eux ont perçu 60 % des aides ».

Les dispositifs se superposent sans logique claire : les zonages à finalité sanitaire (ZIP, ZAC) coexistent avec des zonages économiques (ZFRR, zones franches urbaines) « qui peuvent se concurrencer » et ne pas cibler les zones réellement sous-dotées. Pour la Cour des comptes, les aides des collectivités territoriales, encore mal connues, « peuvent davantage compliquer l’éventail des dispositifs offerts aux médecins ».

Peu de résultats sur le terrain

Le rapport est explicite : « Les dispositifs d’aides mis en place au fil des années se révèlent limités dans leurs effets ». Les aides fiscales attribuées dans les zones rurales ou urbaines prioritaires sont jugées « coûteuses et sans effet tangible ». Certaines mesures, comme le « contrat de début d’exercice » ou l’exonération sociale pour les installations en zones prioritaires, sont « très peu mobilisées ».

À l’inverse, certaines incitations fonctionnent. Les aides conventionnelles de l’assurance maladie, réformées dans la convention nationale de 2024, « démontrent leur utilité ». Les bourses d’études assorties d’un engagement d’exercice durable sont jugées pertinentes, à condition d’un « contrôle plus rigoureux du respect des engagements ». Enfin, l’exonération fiscale pour la permanence des soins ambulatoires (PDSA) est considérée comme « pertinente dans les zones sous-dotées ».

La Cour recommande donc de « supprimer toutes les aides fiscales à l’exception de celle applicable aux revenus de la PDSA », ainsi que les dispositifs « peu utilisés ».

Recentrer les efforts sur les vrais leviers de l’installation

Pour la Cour, « l’implantation durable des médecins dépend moins des avantages financiers que de la possibilité d’exercice collectif ». Les aides devraient davantage soutenir les projets de maisons de santé pluridisciplinaires ou de centres de santé, et encourager l’accueil de stagiaires et d’internes dans les zones sous-denses : « Ceux qui les découvrent ainsi s’y installent plus volontiers ».

L’institution recommande aussi de valoriser la formation des jeunes issus des territoires ruraux, ainsi que « l’accueil des médecins nés et diplômés à l’étranger », afin de répondre aux besoins des zones les plus fragiles.

https://www.whatsupdoc-lemag.fr/article/dans-comment-sinstalle-defriche-pour-vous-la-jungle-de-linstallation-en-liberal

Vers une gouvernance locale et concertée

La Cour appelle à une refonte du pilotage : « Le dispositif national est trop éloigné des situations concrètes rencontrées sur le territoire ». Elle propose la création d’un schéma départemental d’initiatives concertées (SDIC), associant l’État (ARS, préfets), les collectivités territoriales, l’assurance maladie, les représentants des professions et les usagers.

Les aides publiques devraient être « conditionnées à la conformité aux priorités » définies par ce schéma et attribuées via des appels à manifestation d’intérêt ciblés sur les territoires prioritaires. L’objectif : « donner aux praticiens une réelle vision des soutiens de différente nature qui seront rassemblés pour les accueillir et susciter des installations durables ».

Un appel à la cohérence et à la proximité

Au final, la Cour des comptes appelle à tourner la page d’une politique d’aides dispersée et inefficace : « Les autorités publiques ne peuvent plus continuer à agencer leurs aides financières de manière cloisonnée ».
Seule une approche coordonnée, pluriprofessionnelle et adaptée aux besoins réels des territoires permettra, selon elle, de réduire la fracture médicale française.