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Dans ce document rendu public hier, les magistrats financiers dressent un constat sans équivoque : « l’organisation actuelle de l’offre de soins hospitaliers n’est plus soutenable, tant sur le plan des ressources humaines que financières ».
Selon elle, la France dispose aujourd’hui d’un réseau hospitalier particulièrement dense, avec 2 380 sites en 2023, et une accessibilité élevée : les trois quarts des patients étant hospitalisés à moins de 43 kilomètres de leur domicile.
Un maillage dense mais inadapté
Mais cette organisation, héritée « d’implantations historiques », a « peu évolué malgré les profondes transformations des modalités de dispensation des soins et l’évolution des besoins de santé », notamment le vieillissement de la population, la hausse des maladies chroniques et la spécialisation accrue de la médecine.
Le rapport insiste aussi sur les difficultés de recrutement, qui touchent particulièrement certaines spécialités (urgences, l’anesthésie ou la pédiatrie), et plusieurs régions (Centre-Val de Loire, Bourgogne-Franche-Comté) sont particulièrement touchées.
Ces tensions fragilisent les établissements, notamment les plus petits, confrontés à des fermetures temporaires de services ou à un recours « coûteux » à l’intérim.
Dans le même temps, la situation financière se dégrade : le déficit des hôpitaux publics a atteint 2,4 milliards d’euros en 2023, rappelle la Cour.
Vers une concentration des activités
Face à ces contraintes, la Cour considère inévitable une réorganisation de l’offre autour de pôles plus spécialisés. « Le maintien de la qualité des pratiques médicales exige un volume minimal d’activité », estime-t-elle, et toutes les activités ne peuvent plus être maintenues dans tous les établissements.
Les Sages plaident pour une organisation en niveaux – proximité, intermédiaire et recours spécialisé – permettant d’orienter les patients selon la complexité de leur prise en charge.
Mais cette logique de gradation reste incomplète, puisqu’elle « ne donne pas lieu à une catégorisation précise des établissements ».
De plus, les groupements hospitaliers de territoire (GHT), censés structurer l’offre, peinent à produire leurs effets. Seuls 26 sur 135 (19%) disposent d’une direction commune. La gouvernance territoriale est insuffisante et les filières de soins encore trop peu développées, pointe-t-elle.
Des réformes structurelles d’ici 2028
Pour remédier à ces dysfonctionnements, la Cour formule plusieurs recommandations majeures d’ici 2028 : définir une nouvelle stratégie nationale de réorganisation ; mieux évaluer les parcours de soins ; revoir les outils de financement; et rendre possible la délivrance « d'autorisations d’activité multisites » par les ARS.
Les Sages réitèrent surtout une proposition sensible : « fusionner les établissements de santé d’un GHT pour constituer une personne morale unique », afin de repenser l’offre hospitalière non plus site par site, mais à l’échelle des territoires. Une telle évolution permettrait, selon elle, « de concilier concentration et accessibilité des soins ».
Enfin, s’agissant des territoires ultramarins, la Cour recommande de mieux centraliser les données de santé et d’évaluer les politiques publiques, tout en développant des coopérations renforcées avec la métropole, et en développant des solutions adaptées aux territoires isolés, comme la télémédecine.
