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Comment pousser les jeunes médecins à s’installer en libéral, et dans les zones sous-dotées, si possible ? C’est la grande question qui taraude les autorités sanitaires, les élus locaux et leurs administrés. Et tout le monde a sa réponse – souvent tournée vers la régulation à l’installation. Le Conseil national de l’ordre des médecins (Cnom) a eu la bonne idée de leur demander, tout simplement.
Ce 11 avril, il a rendu publics les résultats d’une grande enquête lors d’une conférence de presse organisée au siège du Cnom, à Paris. Elle montre notamment que les médecins et futurs médecins ne demandent pas forcément d’argent et d’aides financières. Ils sont plutôt avides d’accompagnement, et recherchent des zones où les services publics ne sont pas absents et où ils pourraient avoir une activité dans la limite de l’humainement raisonnable.
Je veux bien m’installer, mais j’ai piscine
L’étude a été élaborée par la Commission jeunes médecins du Cnom, qui réunit des responsables de syndicats d’étudiants, d’internes et de jeunes praticiens (1). Plus de 15 000 médecins ont répondu, dont 52 % avaient moins de 40 ans. Près de 11 000 étaient déjà installés, environ 2500 étaient internes, et 2000 étaient remplaçants. Neuf sur dix sont issus de spécialités médicales, dont 60 % de med gé’.
Le premier constat confirme l’idée qui a motivé l’enquête : parmi les internes, 72 % aspirent à exercer en libéral ou en mixte. Mais, selon les chiffres du Cnom, seulement 35 % d’entre eux s’installent dans les 5 ans suivant leur première inscription au tableau de l’Ordre. Procrastination ? Flemme ?
En désert seulement médical
La Commission n’a pas demandé. En revanche, elle a pu faire ressortir quelques freins bien identifiés. Si les internes et remplaçants sont (étonnamment) inquiets du risque économique (43 et 59 % respectivement), les aides à l’installation n’ont qu’une « influence relative », commentent les syndicats de jeunes. Les réponses au questionnaire montrent en effet que seuls 41 et 30 % pensent qu’elles sont « tout à fait ou plutôt » déterminantes.
En analysant les réponses, c’est la proximité familiale qui a été plébiscitée, juste devant la présence de services publics. Ces derniers sont importants d’un point de vue à la fois privé, mais aussi professionnel. Les 30-40 ans sont par exemple particulièrement attachés à la présence d’un hôpital sur le territoire d’installation.
Ce qui semble les intéresser, c’est notamment de ne pas se retrouver isolé. Près de neuf internes et remplaçants sur dix considèrent que la présence d’autres professionnels est déterminante. L’une des raisons isolées par l’enquête du Cnom : le temps de travail. Les internes sont 82 % à déclarer que ce facteur déterminera en partie leur mode et lieu d’exercice. Les remplaçants semblent un peu plus reposés (46 %).
Dans cette optique, ils se dirigent donc vers des pratiques coordonnées. Les internes votent massivement en faveur de l’activité mixte, de groupe ou en maison de santé pluriprofessionnelle (72 %). Et ces modes semblent être la solution pour les syndicats, qui rappellent que le modèle rural français « un clocher, un médecin » n’est plus d’actualité. L’exercice regroupé permet de rayonner sur plusieurs dizaines de kilomètres, et les lieux d’installation peuvent donc permettre aux médecins de cocher quelques cases de leur liste de critères, en particulier celle des services publics. L’installation en désert médical ne rime pas nécessairement avec l’exercice isolé au fin fond de la campagne.
En résumé, l’installation est conditionnée par des perspectives de temps de travail gérables, avec des confrères qui permettent de libérer du temps pour se former, partir en vacances et, de manière générale, avoir une vie normale, dans des zones où les services publics ne sont pas totalement absents. Une majorité des internes et des remplaçants ayant un objectif libéral espèrent s’installer dans les trois ans. Mais ces conditions ne semblent pas réunies : ce timing est rarement respecté.
Les représentants des syndicats présents à la conférence de presse ont fait valoir un autre élément déterminant : la charge administrative, et la gestion d’un exercice libéral. Une petite montagne à gravir pour des médecins newbies qui ont des milliers de pages de précis dans la tête mais pas une notion de bilan comptable. Ils n’y ont tout simplement pas été entraînés au cours de leurs études. Ils demandent à ce que des cours de gestion administrative soient dispensés à tous les étudiants en médecine avant la fin de leur internat, au-delà des quelques initiatives isolées qui sont mises en place dans certaines facs.
Pour terminer, le rapport met la lumière sur un facteur non négligeable : le couple. Les internes en couple sont 86 % à déclarer que le conjoint est un facteur influençant leur installation, et même les célibataires se projettent dans la conquête amoureuse : 77 % d’entre eux prennent déjà en compte la vie et l'avis de leur future moitié. Ce facteur sera peut-être plus difficile à gérer pour l’installation dans des bassins où l’emploi est précaire. Ou alors, il faut être en couple avec un autre médecin. Mais ça, c’est pas le genre de la maison…
(1) Association nationale des étudiants en médecine de France (Anemf)
Intersyndicale nationale des internes (Isni)
Regroupement autonome des généralistes jeunes installés et remplaçants (Reagjir)
Intersyndicale nationale autonome représentative des internes de médecine générale (Isnar-IMG)
Syndicat national des jeunes médecins généralistes (SNJMG)