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Les actes et consultations externes (ACE) à l’hôpital (ou « activité externe » des hôpitaux) étaient en 2017 à l’origine de 4,2 Md€ de dépenses d’assurance maladie en médecine-chirurgie-obstétrique (MCO) - dont 27 % au titre des urgences -, selon le rapport annuel sur la sécurité sociale de la Cour des comptes publié le 8 octobre.
Pour rappel, les ACE recouvrent des activités composites : consultations médicales, actes techniques médicaux, d’imagerie ou de biologie, passages aux urgences… Contrairement aux consultations en ville, ils sont effectués en établissement de santé (essentiellement publics et privés non lucratifs).
La Cour a examiné le cadre juridique, le financement et les orientations fixées par le ministère de la santé et par les ARS en matière d’activité externe des hôpitaux (lire ici la partie du rapport sur le sujet). Verdict : la croissance des dépenses est « beaucoup plus rapide que celle des consultations comparables de médecine de ville, en dehors même des urgences ».
Un pan d’activité largement méconnu par le ministère de la Santé
Pour autant, ce pan d’activité est largement méconnu par le ministère de la santé et par les établissements eux-mêmes, constate la Cour qui déplore « l’absence de facteurs explicatifs précis à l’évolution des dépenses d’ACE, de mesure fiable du solde financier de l’activité externe des établissements et de prise en compte de cette dernière dans la définition de la plupart des projets régionaux de santé par les ARS ».
La Cour estime aussi qu’un soutien accru du ministère de la Santé pourrait déboucher sur des progrès de gestion de l’activité d’actes et de consultations externes. Selon elle, « les établissements de santé doivent organiser cette activité de manière plus efficiente afin de mieux en maîtriser les coûts et réduire son déséquilibre financier ».
Pour autant, le prochain achèvement de la mise en place d’une facturation directe (facturation individuelle des établissements de santé (FIDES)), qui fut longtemps différée, « marque un progrès important pour l’exhaustivité et l’exactitude de la facturation des ACE à l’assurance maladie », selon la Cour. À condition qu’il s’accompagne « d’une clarification du champ des ACE par rapport à celui des séjours hospitaliers de jour ».
Complémentarité accrue entre l’hôpital et la ville
Par ailleurs, les ACE ne doivent plus rester à l’écart des orientations stratégiques du ministère de la Santé qui visent à réorganiser l’offre de soins, comme c’est le cas aujourd’hui, considère la Cour, qui préconise d’intégrer les ACE aux projets médicaux des groupements hospitaliers de territoire (GHT). Celle-ci milite également pour une complémentarité accrue entre l’hôpital et la ville pour les soins médicaux, notamment pour améliorer l’accès aux soins dans les territoires insuffisamment dotés en médecine de ville.
Enfin la Cour formule les recommandations suivantes :
- intégrer systématiquement les ACE à l’hôpital à la définition des orientations publiques qui concernent l’organisation territoriale et l’accès aux soins : projets régionaux de santé établis par les ARS ; projets médicaux des GHT, contrats pluriannuels d’objectifs et de moyens des hôpitaux publics et projets de santé des CPTS…
- compléter la révision de la « circulaire frontière » des actes et consultations externes et des séjours hospitaliers de jour par un dispositif de rescrit sur l’application des tarifs des séjours hospitaliers de jour.
- accompagner plus efficacement l’exercice de leur activité externe par les établissements de santé en fiabilisant les données de recettes et de coûts liées à cette activité et en faisant connaître les pistes de résorption des écarts de coûts par rapport aux établissements les plus performants de taille comparable.
| Le SML favorable à l’encadrement des ACE à l’hôpital Inquiet de longue date « du développement non organisé des consultations avancées des hôpitaux en ville, en dehors de toute concertation avec les offreurs de soins libéraux pourtant implantés dans les territoires concernés et en dehors des contraintes de maîtrise imposées aux médecins libéraux », le SML se félicite que ses préoccupations sont désormais partagées par la Cour des comptes dans son rapport. Le syndicat réclame en effet un encadrement des ACE des hôpitaux et, au-delà, de toute structure salariant des médecins. « Leur activité doit être tracée et isolée au sein de l’ONDAM afin d’écarter, tôt ou tard, la tentation de les basculer au sous-Ondam de ville », estime le SML qui ajoute que, dans cette hypothèse « funeste », « leur croissance très dynamique pourrait se traduire par un dépassement des objectifs assignés aux soins de ville dont la facture serait payée par les seuls médecins libéraux au prix de nouvelles baisses tarifaires de leurs honoraires. Ce qui serait proprement inacceptable. » Par ailleurs, « leur activité doit s’intégrer pleinement dans l’offre de soins libérale existante et ne pas venir mettre en péril les cabinets libéraux présents sur les territoires, comme cela a déjà pu être observé », poursuit le syndicat qui réclame « un meilleur encadrement de ces activités et surtout que leur développement soit soumis aux mêmes préalables et conditions que ceux qui sont imposés aux médecins libéraux : inscription dans l’offre de soins locale, mêmes objectifs en termes de continuité des soins, de prise en charge des soins non programmés, d’efficience et de pertinence, de coordination des soins et de remplissage du DMP, et intégration dans la PDSA. » |