Réforme : pas de surprises, grosse surprise ?

On vous dit tout !

Ce mardi matin, le président de la République a présenté les grandes lignes de la réforme du système de santé. Une réforme qui se veut globale, qui concerne tous les secteurs, et qui semble répondre à toutes les demandes.

Une bonne partie des annonces avait déjà « fuité » par petites touches dans la presse ou lors de discours d’Agnès Buzyn, du directeur général de la Cnam ou d’autres représentants institutionnels. Au cours d’une allocution d’une heure adressée à la deuxième personne du pluriel, comme s’il parlait avant tout aux médecins, Emmanuel Macron a arrêté les bases de la réforme, en donnant quelques précisions.

La philosophie de la transformation du système de santé repose sur plusieurs constats bien établis : le manque de médecins et de temps médical, la pénibilité des études, le cloisonnement ville-hôpital, la perte de sens des praticiens ou encore le manque de pertinence dans la prise en charge des maladies chroniques.

Les assistants médicaux arrivent

Outre le développement de la prévention, déjà entamé depuis quelques mois et récemment par la mise en place du service civique depuis la rentrée, le président de la République a annoncé plusieurs grandes orientations. La première : regagner du temps médical. Il faut former plus de médecins, et il faut mieux les former. Il confirme la fin du concours de fin de Paces dès 2020, même si le parcours restera sélectif. Elle sera remplacée par un cursus universitaire plus classique, sans doute sur le modèle LMD, et le contenu de l’enseignement sera modifié pour encourager une diversité des profils pour inclure, par exemple, des filières de biotechnologie. Les responsables universitaires seront mobilisés pendant les mois à venir pour repenser cette formation.

Mais les résultats ne se feront pas sentir avant au moins une dizaine d’années. Pour le plus court terme, il souhaite que les médecins soient déchargés des tâches chronophages qui pourraient être réalisées par d’autres professionnels, sur le modèle de la relation orthoptistes-ophtalmologistes. D’ici la fin du quinquennat, il annonce la création de 4000 assistants médicaux, notamment à destination des quartiers prioritaires et des zones sous-denses, et dont l’embauche sera soutenue financièrement. Les infirmiers de pratiques avancées seront valorisés, comme les sages-femmes, notamment en Ehpad.

Pour les déserts médicaux, la réforme prévoit également l’embauche de 400 médecins généralistes, dès 2019, salariés des hôpitaux de proximité, mais dont l’exercice sera partagé entre la ville et l’hôpital. Le président espère trouver des praticiens intéressés chez les jeunes médecins, qui seraient d’après lui intéressés par ce type d’exercice mixte salarié. Il veut « montrer par la preuve » qu’avec une rémunération adéquate et un cadre adapté, celui-ci peut séduire.

Organisation des soins autour des CPTS

Parmi les gros chantiers de la réforme : l’organisation des territoires. L’objectif est de donner des responsabilités aux médecins dans l’organisation des Communautés professionnelles territoriales de santé (CPTS), regroupant entre 20 000 et 100 000 patients, et créant un pont entre la médecine de ville, les hôpitaux de proximité et le secteur médico-social. « À la contrainte, je préfère l’incitation exigeante », a déclaré Emmanuel Macron, qui a pris des engagements de financements des CPTS pour dix ans.

Dans ce cadre, le président souhaite organiser la permanence des soins jusqu’à 20h – même s’il a bien fait comprendre qu’il aimerait qu’elle pousse jusqu’à 22h, mais « on m’a dit que ça serait la guerre », a-t-il souligné avec un sourire.

Pour un hôpital nouveau

Autre axe majeur de la réforme : la pertinence. Pour l’hôpital, elle se traduirait par une hiérarchisation des prises en charges sur trois niveaux. Les établissements de proximité, publics comme privés, vont être amenés à se concentrer sur les soins de proximité (médecine générale, gériatrie, SSR…). Les plus grosses structures seront mobilisées sur des soins plus spécialisés (chirurgie, maternité), et les hôpitaux disposant des plateaux techniques les plus importants auront la charge des soins très spécialisés et innovants. « Il n’y aura pas de fermetures pour des raisons financières, mais définir un statut moderne et attractif des hôpitaux de proximité est une priorité », a déclaré Emmanuel Macron.

Dans un objectif de pertinence, il a confirmé la réduction de la tarification à l’acte (T2A) et l’instauration d’incitations financières à la qualité dès 2019. Le budget qui y sera alloué augmentera de 60 à 300 millions d’euros par an. Dans cette optique, des tarifications au forfait seront créés pour deux maladies : le diabète et l’insuffisance rénale chronique. Une optique de réduction de tarification à l’acte est donc en marche.

Les praticiens hospitaliers ne sont pas oubliés. Les statuts devraient être adaptés pour favoriser une porosité ville-hôpital, et pour valoriser ces carrières. Pour redonner un sens collectif à leur travail, la réforme projette également de remettre les médecins au coeur de la gouvernance hospitalière, tout comme des représentants des CPTS, et même de redonner la possibilité aux PH et aux PU-PH de briguer les directions hospitalières.

Question financement, l’Ondam sera relevé de 2,5 % dès 2019, contre 2,3 %, apportant un gain d’investissement d’environ 400 millions d’euros. Ces financement permettront de répondre aux problématiques urgentes des DOMs, des hôpitaux en déficit, de la psychiatrie ou encore de la mise en place des premières mesures, comme le financement des assistants médicaux.

Source: 

Jonathan Herchkovitch

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