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La fraude à l’Assurance maladie « provient essentiellement de professionnels de santé ou de personnes usurpant ou falsifiant leur identité ». C’est l’une des principales conclusions d’un rapport de l’Inspection générale des finances (IGF) et de l’Inspection générale des affaires sociales (Igas), mis en ligne fin juillet.
Daté d’octobre 2025, ce document serait, lui aussi, resté plusieurs mois dans les tiroirs de l’administration, rapporte Le Canard enchaîné, qui affirme que le gouvernement voulait éviter sa diffusion au cours des débats sur la loi relative à la lutte contre les fraudes, promulguée fin juin.
En 2024, 433 millions d’euros de fraudes détectées et stoppées relevaient des professionnels de santé, soit 68,9 % des montants identifiés au total (628 millions), alors qu’ils ne représentaient que 27 % des dossiers. À l’inverse, les assurés concentraient 52 % des dossiers mais seulement 17,3 % des montants, selon le rapport.
Les principaux manquements constatés chez les professionnels concernent les prestations fictives et les facturations multiples d’un même acte. Avec près de 250 millions d’euros de préjudice en 2024, ces pratiques représentent à elles seules 41 % de l’ensemble des fraudes détectées et stoppées par l’Assurance maladie.
Infirmiers, pharmaciens et transporteurs en tête
Sur la période 2016-2024, les infirmiers arrivent en tête des professions de santé pour les montants cumulés de fraude détectée et stoppée, avec 330 millions d’euros, devant les pharmaciens (312 millions) et les transporteurs sanitaires (180 millions).
Les médecins spécialistes totalisent pour le part 108 millions d’euros, auxquels s’ajoutent 67 pour les généralistes. Les chirurgiens plasticiens, comptabilisés séparément dans le rapport, représentent 88 millions supplémentaires.
L’année 2024 a par ailleurs été marquée par une forte hausse des fraudes aux audioprothèses, qui ont atteint 115 millions d’euros, dans le contexte du déploiement du « 100 % santé ». Le rapport décrit notamment des cas de détournement de numéros de Sécurité sociale des assurés afin de facturer des équipements fictifs.
Moins contrôler les assurés, davantage les professionnels
Pour l’IGF et l’IGAS, la lutte contre la fraude devrait être davantage être orientée vers les professionnels de santé et les dossiers à fort enjeu financier, plutôt que sur les assurés.
Les dossiers inférieurs à 1 000 euros - principalement des assurés - représentent ainsi actuellement 30 % des dossiers traités, mais moins de 1 % du préjudice total. À l’autre extrémité, les professionnels de santé sont impliqués dans plus de 80% des dossiers à fort préjudice (plus de 500 000 euros, voire plusieurs millions).
Les inspections recommandent donc explicitement de « prioriser davantage les dossiers de contrôle des professionnels de santé, porteurs de forts enjeux financiers, par rapport au contrôle des assurés ».
Selon leur simulation, transférer la moitié des quelque 18 000 contrôles actuellement consacrés aux assurés vers des professionnels pourrait permettre de détecter entre 270 et 360 millions d’euros supplémentaires. Sans garantie toutefois que ces sommes puissent ensuite être intégralement recouvrées.
https://www.whatsupdoc-lemag.fr/article/la-lutte-contre-la-fraude-va-sauver-la-secu-ah-bon-tes-sur
Le rapport propose également de renforcer les contrôles avant paiement, de généraliser davantage l’usage de la carte Vitale pour le tiers payant, de réduire de deux ans à quatre mois le délai maximal de facturation des professionnels et d’accélérer le déploiement de l’ordonnance numérique et des contrôles automatisés.
