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L’imagerie, première ligne de front tarifaire
C’est le signal le plus direct adressé aux médecins spécialistes : la Cnam intègre les baisses de tarifs des actes d’imagerie dans sa trajectoire 2027. Le rapport indique que la régulation sectorielle doit générer 300 millions d’euros d’économies, notamment grâce à des mesures prises en 2026 sur l’imagerie.
Pour les radiologues, le message est limpide : la pertinence des examens ne sera pas le seul levier. La baisse tarifaire fait désormais partie de l’arsenal assumé.
Radiothérapie, dialyse, médecine nucléaire : les secteurs sous surveillance
Le rapport ne cible pas seulement l’imagerie. Il documente la rentabilité de plusieurs secteurs de soins privés, dont la biologie, la dialyse, la médecine nucléaire, la radiologie et la radiothérapie, à partir d’un appariement entre données de remboursement et données comptables.
Les chiffres sont politiquement explosifs : en 2023, la rentabilité globale atteint 24,4 % en radiothérapie, 17,2 % en médecine nucléaire, 11,5 % en biologie médicale, 10,1 % en dialyse et 9,4 % en radiologie. En rentabilité financière, la radiothérapie grimpe même à 66,8 %, la médecine nucléaire à 61,7 %, la dialyse à 27 % et la radiologie à 25,2 %.
Sans surinterpréter, le rapport ne dit pas que toutes ces spécialités subiront demain une baisse tarifaire. Mais il donne à la Cnam une base économique pour justifier de futures régulations.
La biologie vers la forfaitisation
La biologie médicale est un autre terrain sensible. La Cnam propose d’explorer une prise en charge forfaitisée de certains actes de biologie, avec l’exemple du bilan anémique, et d’étendre cette logique à d’autres tests.
Le rapport détaille déjà des actions de maîtrise médicalisée : vitamine D, ECBU, HbA1c. Il rappelle aussi que la vitesse de sédimentation n’est plus remboursée depuis mars 2026, alors qu’elle représentait encore 13 millions d’actes remboursés en 2025.
Le sujet dépasse donc la biologie. C’est une évolution du rapport au bilan prescrit : moins d’actes isolés, plus de paniers, plus de référentiels, plus de contrôle de pertinence.
L’oncologie, entre innovation et désescalade
L’oncologie est l’un des chapitres les plus stratégiques. La Cnam relève que, sur six ans, environ 80 % des inscriptions de médicaments anticancéreux relèvent d’une ASMR V, c’est-à-dire sans amélioration du service médical rendu démontrée par rapport aux traitements existants.
Le rapport pousse donc la désescalade thérapeutique : réduire la durée ou l’intensité de certains traitements sans perte de chance. Exemple donné : pour les anti-PD-1/PD-L1 dans le mélanome et le cancer du poumon, le maintien au-delà de 24 mois chez les patients répondeurs n’apporterait pas de bénéfice supplémentaire démontré ; le surcoût brut des traitements au-delà de ce seuil est estimé à 84 millions d’euros.
Pour les oncologues, l’enjeu sera central : qui fixe la bonne durée ? La société savante, la RCP, le médecin, la HAS, ou la Cnam ?
Génériques et biosimilaires : pression accrue sur les prescriptions
La Cnam veut aussi renforcer la prescription dans le répertoire des génériques et biosimilaires, notamment sur les molécules à fort enjeu financier en oncologie et dans d’autres champs.
Là encore, l’argument est double : économies et pertinence. Mais pour les médecins, cela se traduira probablement par davantage de retours individualisés, d’outils de suivi et de pression conventionnelle sur les prescriptions.
Déprescription : les généralistes au centre du dispositif
Le rapport fait de la déprescription un levier majeur. Il prévoit notamment des outils dans Ameli Pro pour aider les médecins généralistes à repérer les patients âgés en polymédication ou hyperpolymédication, avec les molécules les plus susceptibles d’être diminuées ou arrêtées.
La Cnam cible aussi les IPP, avec un objectif collectif de baisse de 20 % des prescriptions chez les adultes et un intéressement individuel à la déprescription dans certaines situations : patients de plus de 65 ans sous IPP depuis plus de huit semaines sans justification, ou patients de moins de 65 ans sous IPP avec AINS.
C’est un changement culturel : les médecins ne seront plus seulement accompagnés pour mieux prescrire, mais aussi pour prescrire moins.
Arrêts de travail : plus de coordination, mais aussi plus de contrôle
Sur les arrêts de travail, notamment en AT/MP, le rapport met en avant les difficultés de coordination entre médecin traitant, médecin du travail et médecin conseil. Les médecins interrogés demandent un accès plus direct à ces interlocuteurs et une simplification des procédures.
Mais l’objectif de contrôle est explicite. Le rapport prévoit d’inviter le médecin prescripteur à mettre fin à l’arrêt dès guérison ou consolidation, à orienter le patient vers une visite de pré-reprise et à rédiger le certificat médical final.
Chiffre lourd : en 2026, la Cnam estime à 13 460 le nombre de situations d’arrêt AT/MP supérieures à trois ans.
Facturation : la contrainte numérique va devenir obligatoire
La Cnam veut lier le remboursement des soins à l’usage obligatoire des outils de facturation mis à disposition par l’Assurance Maladie. Dans la trajectoire 2027, elle mentionne la facturation Sesam-Vitale obligatoire, un délai de facturation réduit pour les professionnels de santé et la dématérialisation obligatoire des pièces justificatives.
Pour les cabinets, ce n’est pas un détail technique. C’est une contrainte organisationnelle, avec un risque très concret : le rejet ou le retard de paiement en cas de non-conformité.
Profilage des pratiques : observatoire, datavisualisation, ordonnance numérique
Le rapport prévoit de mettre à disposition des professionnels de santé des informations sur la pertinence de leurs prescriptions, via un observatoire de la pertinence et des outils de datavisualisation. Il mentionne aussi la généralisation de l’ordonnance numérique.
Présenté comme une aide, ce dispositif peut aussi devenir un outil de comparaison et de pilotage des pratiques. C’est probablement l’un des sujets les plus sensibles pour les médecins : à partir de quand l’aide à la décision devient-elle surveillance de la décision ?
Médecins non conventionnés : le remboursement des prescriptions dans le viseur
Le rapport rappelle la suppression de la prise en charge des prescriptions des médecins non conventionnés.
Le volume concerné est limité, mais le signal politique est fort : l’Assurance Maladie lie de plus en plus étroitement le remboursement à l’inscription dans son cadre conventionnel, numérique et tarifaire.
Pour les patients aussi, un rapport très interventionniste
Le rapport ne concerne pas seulement les médecins. Côté population générale, la Cnam pousse plusieurs mesures de prévention très structurantes :
- interdiction de la vente de cigarettes à toute personne née après 2009,
- Nutri-Score obligatoire,
- dépistages précoces chez l’enfant,
- dépistage de la BPCO,
- actions dans les DROM,
- vaccination pneumocoque chez les plus de 65 ans,
- ouverture de Mon soutien psy aux personnes âgées sous benzodiazépines.
Elle soutient aussi l’obligation du port du casque à vélo et pour les engins de déplacement personnel motorisés au-delà de 12 ans, dans un contexte d’augmentation des accidents de trajet.
