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L’enjeu est désormais « urgent », estime le Hcaam, qui alerte sur une dynamique appelée à peser lourdement sur les patients comme sur l’assurance maladie. Les dépassements d’honoraires des spécialistes ont augmenté de 5,3% par an entre 2019 et 2025. Ils pourraient dépasser 10 milliards d’euros en 2040, contre 4,7 milliards en 2025, si les tendances actuelles se poursuivent.
Dans le même temps, l’exercice en secteur 2 s’est largement diffusé chez les jeunes médecins. En 2024, 75% d'entre eux s’installant en libéral choisissaient ce secteur, contre 58% en 2010. À ce rythme, le secteur 2 pourrait concerner près de 90% des spécialistes libéraux en 2040, contre 56% aujourd’hui.
Lors de la conférence de presse, le président du Hcaam, Yann-Gaël Amghar, a résumé l’enjeu : le secteur 2 « se généralise » et le montant des dépassements pourrait « doubler d’ici quinze ans ». Selon lui, cette trajectoire montre les limites d’une régulation actuelle « très souple ».
L’Optam jugé insuffisant
Le principal outil actuel, l’Optam (option de pratique tarifaire maîtrisée) est particulièrement visé. Ce dispositif permet aux médecins de s’engager à ne pas augmenter leur taux moyen de dépassement et à maintenir une part d’activité à tarif opposable. Mais il ne fixe pas de plafond par acte.
Pour le Hcaam, l’Optam présente deux faiblesses majeures : il est fondé sur la pratique antérieure du médecin, ce qui maintient des écarts importants entre professionnels, spécialités et régions ; et il reste optionnel. Autrement dit, les médecins pratiquant les dépassements les plus élevés peuvent simplement ne pas y adhérer.
« Ceux qui veulent être plus chers n’adhèrent juste pas », a résumé Yann-Gaël Amghar. Il a aussi souligné que l’Optam, en reposant sur des incitations financières, avait fini par réduire l’avantage relatif du secteur 1.
Scénario 1 : tendre vers la fin des dépassements
Le premier scénario est le plus radical : il vise une régulation maximale, pouvant aller jusqu’à la suppression progressive des dépassements d’honoraires. L’objectif serait de réduire le nombre de médecins pouvant pratiquer des dépassements.
Mais une suppression immédiate aurait un impact massif sur les revenus des spécialistes concernés. Selon le rapport, si tous les spécialistes libéraux actuellement en secteur 2 exerçaient dans les conditions du secteur 1, 95% d’entre eux verraient leurs revenus diminuer de 28% en moyenne. Même si l’assurance maladie consacrait 4 milliards d’euros à des revalorisations tarifaires pour compenser cette perte, environ 60% des spécialistes de secteur 2 resteraient perdants.
Le scénario ne pourrait donc être mis en œuvre que très progressivement. Il passerait par une fermeture du secteur 2 pour les nouvelles installations, un plafonnement progressif des dépassements des médecins déjà installés et des revalorisations tarifaires en parallèle.
Pour les patients, c’est le scénario le plus protecteur : il réduirait fortement les restes à charge et rendrait le système plus lisible. À long terme, la fin des dépassements représenterait une baisse de 4,2 milliards d’euros de dépenses, dont 60% aujourd’hui directement supportés par les patients et 40% couverts par les complémentaires.
Scénario 2 : rendre le secteur 2 plus sélectif
Le deuxième scénario consiste non pas à encadrer fortement les prix, mais à réduire l’accès au secteur 2. Le principe : si seuls quelques médecins peuvent pratiquer des dépassements, l’accès aux soins à tarif opposable serait mieux garanti.
Deux pistes principales sont étudiées : réserver l’accès au secteur 2 aux anciens chefs de clinique, et conditionner cet accès à une durée minimale d’expérience, par exemple cinq ou dix ans.
Le Hcaam envisage aussi de rendre effective l’interdiction des dépassements excessifs, avec un plafond fixé à 150% du tarif conventionnel par acte. Cette mesure toucherait immédiatement une minorité de praticiens : environ 13% des libéraux de secteur 2.
Ainsi, les dépassements continueraient à augmenter, mais moins vite. À horizon 2040, ils atteindraient 6,9 milliards d’euros si l’accès au secteur 2 était limité à 45% des cohortes, contre plus de 10 milliards dans le scénario actuel. En combinant restriction aux anciens chefs de clinique et dix ans d’expérience, la hausse serait davantage contenue.
Mais ce scénario laisse subsister un système complexe pour les patients, avec coexistence du secteur 1, du secteur 2 Optam et du secteur 2 hors Optam. Le Hcaam souligne qu’il stabiliserait la part du secteur 2 sans le ramener à un niveau très minoritaire.
Lors de la conférence de presse, Yann-Gaël Amghar a décrit ce scénario comme celui qui maintient le plus une logique de dualité : une médecine à tarif opposable d’un côté, une médecine à honoraires libres de l’autre.
Scénario 3 : encadrer les pratiques tarifaires
Le troisième scénario est présenté comme une voie intermédiaire. Il prend acte de la diffusion du secteur 2, sans chercher d’abord à en fermer massivement l’accès, mais impose un encadrement plus strict des pratiques tarifaires.
Il reposerait d’abord sur la création d’un droit au tarif opposable pour une partie de la population, défini par un seuil de ressources plus élevé que celui de la complémentaire santé solidaire (C2S).
Pour les nouveaux médecins, le droit à dépassement serait conditionné à une durée minimale d’expérience. Dans les simulations du Hcaam, les dix premières années d’exercice se feraient en secteur 1. Ensuite, les dépassements seraient possibles, mais plafonnés par acte.
Deux variantes sont chiffrées : soit 40% de la population aurait droit au tarif opposable avec un plafond de dépassement à 100% du tarif conventionnel ; soit 20% de la population serait protégée, avec un plafond plus strict à 50%. Le rapport prévoit aussi des revalorisations ciblées pour les spécialités les moins rémunératrices (pédiatrie, rhumatologie, psychiatrie, dermatologie et gynécologie médicale) afin de préserver leur attractivité.
https://www.whatsupdoc-lemag.fr/video/medecins-comment-sinstaller-en-secteur-2
Pour les médecins déjà installés, le Hcaam propose une période de transition : ils pourraient choisir d’entrer dans le nouveau système ou conserver leur situation actuelle, à condition de geler leurs pratiques tarifaires.
Ce scénario aurait un coût d’environ 700 millions d’euros pour l’assurance maladie obligatoire, lié notamment à l’alignement de tarifs et aux revalorisations ciblées. Pour les patients, l’effet serait significatif : à terme, les dépassements baisseraient de 2,9 milliards d’euros, soit une baisse de 72% dans l’hypothèse d’une pleine entrée en vigueur appliquée à la situation actuelle.
Il permettrait aussi d’élargir nettement l’offre à tarif opposable : entre 83% et 86% de l’activité libérale des spécialistes, contre 67% actuellement, selon les simulations du rapport.
Yann-Gaël Amghar précise que le Hcaam n’a pas voté pour un scénario plutôt qu’un autre, le rapport ayant été adopté par consensus. Mais il évoque un « équilibre autour du scénario 3 », présenté comme « une voie de passage » entre des objectifs divergents.
Deux philosophies opposées
Au-delà des mesures techniques, le rapport met en scène deux visions du système de soins.
La première, proche du scénario 2, accepte une médecine spécialisée plus duale, avec un secteur à tarifs opposables et un secteur à honoraires libres, dont la régulation resterait limitée. Pour le Hcaam, cette voie risque d’installer durablement une médecine à deux vitesses.
La seconde, portée par les scénarios 1 et 3, cherche à maintenir les spécialistes dans un cadre tarifaire commun, quitte à différencier temporairement les règles et à accompagner la régulation par des revalorisations ciblées. Elle suppose une trajectoire de long terme.
Le rapport ne tranche pas politiquement. Mais il prévient qu’en l’absence de réforme rapide, la médecine de spécialité pourrait progressivement sortir du cadre solidaire de l’assurance maladie. Une évolution que le Hcaam qualifie de risque de « désocialisation de la prise en charge de la médecine de spécialités ».
