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Selon l’Union française pour une médecine libre syndicale (UFMLS), plusieurs praticiens soumis à une procédure de mise sous accord préalable (MSAP) ont constaté la suspension des indemnités journalières (IJ) de certains de leurs patients arrêtés à la suite de décisions prises par un médecin-conseil local.
Si le syndicat reconnaît que le contrôle des arrêts relève des prérogatives de l’Assurance maladie, elle critique en revanche les modalités employées.
Les patients concernés auraient ainsi vu leurs indemnités suspendues après ce qui est présenté comme une consultation avec le médecin-conseil, mais n'ont « jamais été reçus » ni physiquement, ni à distance. « La seule chose qui a été “consultée” […] sont les documents fournis » par leur médecin traitant prescripteur, estime l’UFML-S dans un communiqué.
Décisions « purement administratives »
Pour le syndicat présidé par Jérôme Marty, ces décisions sont « purement administratives » « arbitraires » et « sans aucune justification médicale ».
Ces accusations interviennent dans un contexte d’évolution des modalités de contrôle. L’Assurance maladie a en effet expérimenté depuis fin 2025 des dispositifs de télécontrôle dans plusieurs régions, qui sont désormais généralisés à l’échelle nationale.
Mais selon le syndicat, même ces outils n’auraient pas été utilisés dans les situations signalées.
Sur le plan juridique, les médecins-conseils disposent effectivement du pouvoir de suspendre des indemnités journalières, y compris sans examen physique systématique, en s’appuyant sur les éléments du dossier médical et administratif.
Toutefois, cette décision doit reposer sur une évaluation médicale motivée et peut être contestée par l’assuré ou le prescripteur, notamment en cas d’absence d’échange contradictoire ou de justification suffisante, point précisément soulevé par le syndicat.
Contactée à ce propos, la caisse primaire du Finistère n’a pas répondu dans l’immédiat. Au niveau national, la CNAM précise à What's up Doc que des fermetures des droits sans convocation avec le médecin-conseil ont bien été décidées, mais qu'elles « concernent une minorité » de patients. « La plupart des personnes » ayant vu leurs indemnités suspendues « ont bien été convoquées par le service médical de l'Assurance maladie ».
Et en règle générale, « ce n'est pas parce qu'une décision de fermeture des droits est prise sur dossier du patient (y compris sans consultation, ndlr), qu'elle est forcément mauvaise », rappelle la CNAM. « Si le médecin-conseil estime que tous les éléments du dossiers permettent de prendre une telle décision sans convocation, il en a tout à fait le droit ».
Des informations plus précises sur le nombre de personnes concernées pourraient être communiquées prochainement*.
En tout cas, l’UFMLS jugent ces décisions contraires au Code de la sécurité sociale. Le syndicat encourage d'ailleurs les praticiens concernés à lui « signaler » ces pratiques et à engager des recours devant les juridictions compétentes.
Mise à jour du 19 mars :La CNAM nous a transmis ce 19 mars les éléments dont elle disposait.« Dans le département du Finistère, il y a 7 médecins généralistes dont la MSAP a débuté le 2 février et dont la fin devrait intervenir le 2 juillet 2026 et un médecin généraliste sous MSO.Pour rappel, la MSAP a été précédée d’une phase de concertation entre les médecins et la CPAM, au cours de laquelle une MSO leur a été proposée. A l’issue de cette période ayant amené à la décision de MSAP, la dernière semaine de janvier, la directrice médicale de la CPAM a téléphoné à chacun des médecins généralistes concernés préalablement au démarrage, le 2 février. Chacun d’entre eux a été informé qu’il a un médecin conseil désigné comme « réfèrent » sur toute la période ; un courrier leur a été adressé dans ce sens.A ce jour, la caisse a reçu 408 arrêts de travail prescrits par les 7 médecins dont la MSAP est en cours.Tout assuré présentant une prescription d’arrêt de travail par un médecin sous MSAP reçoit un courrier de la CPAM pour le prévenir des conditions particulières de prise en charge de sa prescription d'arrêt de travail liées à la MSAP du prescripteur. Dans le cas où l’arrêt de travail est injustifié, il est informé de la décision du service médical sous 48h00 dans son compte ameli.Sur ces 408 arrêts de travail, les médecins conseils ont estimé que 24 arrêts de travail n’étaient plus justifiés. La grande majorité des avis rendus (80%) sur ces arrêts injustifiés l’ont été à la suite de la convocation et de l’examen de l’assuré par un médecin conseil.Ainsi, à Brest, à la suite de leur convocation et examen par le service médical, 10 assurés ont été informés que leur arrêt de travail n’était plus justifié.Par ailleurs, l’arrêt de travail de 3 assurés a également été jugé injustifié après examen de leur dossier (justificatifs médicaux envoyés par le prescripteur au médecin conseil + informations médicales à disposition du service médical, par exemple affection de longue durée, médicaments et soins remboursés, etc.). Ces 3 assurés avaient été vus quelques jours plus tôt par le service médical, il n’était donc pas utile de les convoquer à nouveau.À Quimper, à la suite de leur convocation et examen par le service médical, 6 assurés ont été informés que leur arrêt de travail n’était plus justifié.5 autres assurés dont l’arrêt de travail n’étaient pas justifié n’ont pas eu à faire le déplacement auprès du service médical. En effet, les justificatifs transmis par le prescripteur et les informations médicales à disposition du médecin conseil ont suffi pour rendre une décision. Bien sûr la décision de limiter la durée de l’arrêt est prise en tenant compte de la situation de l’assuré (maladie chronique, traitements, âge, etc.) et lorsque cela est nécessaire après échanges entre le médecin prescripteur et le médecin conseil référent. » |
