Santé publique : pourquoi les politiques n’écoutent-ils pas les experts ?

Au Sanfi, médecins de santé publique, sociologues et économistes débattent de la question de l’expertise médicale dans les décisions de politique de santé. Le sujet de la fermeture des petites maternités donne l’occasion de jauger l’action politique des médecins en santé publique, ainsi que l’influence des experts dans les décisions.

Réunis à la nouvelle fac de médecine de Montpellier, les internes de santé publique en provenance de tous les CHU débattent d’éthique, thème de leur Séminaire annuel national de formation des internes en santé publique (Sanfi), qui se tient du 24 au 26 avril. Une table ronde sur l’allocation des ressources en santé, animée par le Pr Laurent Visier, sociologue à l’université de Montpellier, a été l’occasion de mesurer la dimension politique de la santé.

« Quand on doit allouer des ressources en politique, on choisit des sujet qui sont porteurs », introduit le Dr Benoît Elleboode, médecin en santé publique, aujourd’hui directeur de la stratégie et des relations médicales chez Elsan, et un temps conseiller technique du ministre de la Santé. « Les décisions ne sont pas toujours en adéquation avec ce que l’on pense qu’il faudrait faire dans ces situations ».

Experts trop peu politisés ou politiques trop peu expertisées ?

Le Dr Elleboode pointe ainsi du doigt la relation entre l’expert et le politique responsable des décisions en santé, en pointant du doigt l’impossibilité de parler au grand public de la complexité des enjeux de santé publique. Il est quelque peu contredit dans cette première analyse par Valérie Clément, économiste à l’université de Montpellier, et membre de la Commission d’évaluation économique et de santé publique de la HAS. Elle estime que le rôle de l’expert est de se faire entendre par des outils accessibles. « Il est important de mettre un certain nombre de résultats sur la place publique », sans pour autant rentrer dans le détail technique, estime-t-elle. « Il faut forcer le débat ».

Malheureusement, « en France, le débat de santé est quasiment inexistant », regrette le Pr Visier. « À part quelques sujets tarte à la crème, comme les déserts médicaux, nous n’avons vraiment pas grand-chose ». Deux manières d’aborder le problème pour le sociologue : il est possible de regretter le manque d’experts dans les sphères politiques. Ou, «  à l’inverse, on peut penser que la santé n’est pas un sujet assez politisé, au sens fort du terme. Elle devrait pouvoir faire l’objet de débats argumentés ».

Une histoire de gestion du risque

Preuve par l’exemple à la suite d’une remarque du Dr Elleboode, qui mentionne les questionnements autour de la fermeture d’une maternité qui procède à moins d’un accouchement par jour, et pour laquelle le nombre d’accidents est anormalement élevé. Même si c’est difficile à faire comprendre à leurs administrés, les élus locaux ne doivent pas s’acharner, afin de garantir la sécurité des soins, estime-t-il.

« Je pense que ces questions-là peuvent aussi faire l’objet de débat », insiste le Pr Visier. « Le risque est un argument qu’il est possible de discuter. On peut imaginer laisser ouvertes des maternités de proximité avec un certain niveau de risque, à condition qu’il soit bien compris. Et finalement, c’est ça l’objet du débat démocratique ».

Cassandre is back

Quel est alors le rôle du médecin de santé publique ? Donner son expertise au regard des données qu’il a à sa disposition, en restant dans son champ de compétence, en se détachant des considérations d’emploi, d’attractivité des territoires et d’accès au service public, en se concentrant sur l’aspect sanitaire pur ? C’est la conclusion que semble adopter le Dr Elleboode, laissant aux autres acteurs le soin de déterminer l’acceptabilité du risque au regard des autres facteurs. Quitte à voir ses arguments déboutés sur l’autel d’arguments non médicaux.

« Pourquoi ne pas tenter de résoudre ce problème de maternité en se concentrant sur l’amélioration de la qualité des soins ? », interroge un interne de santé publique assistant à la table ronde. La solution paraît logique, mais se heurte toujours à plusieurs obstacles : celle du manque d’entraînement aux procédures exceptionnelles, soulève le Dr Elleboode, qui mettrait les obstétriciens face à des situations qu’ils ne rencontreront que très rarement et qui nécessitent pourtant des actes précis. Elle se heurte aussi à la réalité de la médecine en France : le manque de médecins, et la « tarte à la crème » de la désertification médicale.

Portrait de Jonathan Herchkovitch

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