Nicolas Revel, DG de l'AP-HP.
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Rééquilibrer les contraintes entre public, privé et secteur 2
Nicolas Revel ne propose pas de supprimer le secteur 2, qu’il juge politiquement irréaliste. Mais il estime nécessaire de mieux l’encadrer, notamment en imposant qu’une part minimale des patients soit prise en charge sans dépassement d’honoraires. Il pointe aussi le déséquilibre entre un secteur libéral plus libre de ses tarifs, de ses horaires et de sa participation à la permanence des soins, et un hôpital public où salaires et contraintes sont encadrés.
Le message est clair : la liberté tarifaire et la liberté d’organisation ne peuvent plus être totalement décorrélées des obligations collectives d’accès aux soins.
Ne plus faire des effectifs soignants une variable d’ajustement
Le rapport insiste sur une priorité : « retrouver le temps de bien soigner ». Nicolas Revel estime qu’il serait dangereux de reproduire les politiques de productivité des années 2010, qui ont augmenté la charge des équipes sans réduire fortement le nombre d’établissements.
Cela signifie que la maîtrise budgétaire ne devrait plus passer d’abord par la tension sur les équipes, les lits, les ratios soignants ou les conditions d’exercice.
Libérer du temps médical en renforçant les fonctions support
La note attaque frontalement l’idée d’une « suradministration hospitalière ». À l’AP-HP, les emplois strictement administratifs représenteraient 6,8 % des effectifs, selon le rapport, loin des chiffres beaucoup plus élevés parfois avancés dans le débat public. Nicolas Revel défend au contraire des fonctions support capables de soulager les équipes médicales et soignantes : parcours patients, rendez-vous, logistique, achats, travaux, outils numériques. Ainsi moins de temps perdu à chercher un lit, régler un problème administratif ou compenser des outils défaillants ; plus de temps clinique, de coordination, de formation et de recherche.
Faire du management médical un critère central
Le rapport estime que l’avenir de l’hôpital se jouera aussi sur la qualité du management. Nicolas Revel critique une culture hospitalière longtemps hiérarchique et mandarinale, et affirme que les nouvelles générations ne l’acceptent plus.
Il propose de revoir les conditions de nomination des chefs de service, avec une évaluation réelle de leurs aptitudes managériales, de mieux reconnaître cette responsabilité, mais aussi de ne pas laisser des chefs de service en fonction au-delà d’une douzaine d’années. Il appelle également à pouvoir ne pas les renouveler lorsque leur management est défaillant.
Un changement sensible : l’excellence médicale ou universitaire ne suffirait plus à légitimer une responsabilité de service.
Réformer les sanctions disciplinaires pour les médecins hospitaliers
Nicolas Revel juge le système disciplinaire actuel des médecins hospitaliers trop lent, trop éloigné des établissements et trop clément. Il cite des situations de harcèlement moral ou sexuel et estime que les établissements doivent pouvoir agir plus rapidement, avec les universités lorsqu’il s’agit d’hospitalo-universitaires.
Il souhaite donc ramener les médecins dans un droit commun disciplinaire, avec des sanctions plus crédibles et plus rapides.
Sortir de la « déqualification professionnelle »
Le rapport estime que médecins et soignants réalisent trop souvent des tâches qui pourraient être prises en charge par d’autres professionnels. Nicolas Revel cite notamment des consultations de suivi ou de prévention qui pourraient être réalisées par des infirmières spécialisées ou de pratique avancée.
Il propose un déplacement du rôle : moins d’actes ou de suivis pouvant être protocolisés, davantage de supervision, de recours spécialisé, de coordination et de prise en charge des situations complexes.
Organiser des consultations avancées obligatoires
C’est l’une des mesures les plus concrètes du rapport. Nicolas Revel propose d’imposer aux médecins hospitaliers et aux libéraux des grands centres urbains un temps de consultations avancées dans les territoires insuffisamment dotés, à hauteur d’« environ deux jours par mois ».
Ces consultations seraient réalisées dans des hôpitaux locaux ou d’autres sites équipés, à tarif opposable, dans un rayon maximal de 100 kilomètres du lieu d’exercice principal. Le rapport assume qu’il s’agit d’« une forme de coercition », mais la présente comme plus acceptable qu’une contrainte directe sur l’installation principale.
Concentrer certaines activités hospitalières
Nicolas Revel défend une gradation plus forte des soins et une concentration de certaines activités spécialisées. Son argument est médical : pour certains actes, notamment en chirurgie et en cancérologie, la qualité dépend du volume d’activité, de la taille des équipes et du niveau d’expertise.
Cela signifie moins de petites structures polyvalentes et davantage d’équipes spécialisées, regroupées, dotées d’une masse critique.
Accélérer le virage ambulatoire
Le rapport ne plaide pas pour une réouverture massive de lits, sauf dans certaines disciplines comme la médecine interne, la psychiatrie ou les soins critiques. Pour beaucoup d’activités, Nicolas Revel défend plutôt le développement de l’hospitalisation de jour, de l’ambulatoire et du suivi hors les murs.
L’activité hospitalière serait donc appelée à se transformer : moins de séjours conventionnels quand ils sont évitables, plus de prises en charge programmées, courtes, coordonnées et suivies à distance.
Donner à l’hôpital un rôle dans le suivi des maladies chroniques
Nicolas Revel estime que l’hôpital doit prendre sa part dans le suivi au long cours des patients chroniques, en articulation avec la ville et les médecins traitants. Il ne s’agit pas de contourner les généralistes, mais de les seconder grâce à l’expertise spécialisée, aux infirmières spécialisées, aux outils numériques et aux données connectées.
Le rapport appelle à sortir des expérimentations permanentes pour créer un dispositif national applicable aux principales pathologies chroniques : diabète, maladies cardiovasculaires, ostéoporose, plaies complexes, maladies respiratoires, polypathologies de la personne âgée.
Revoir le financement pour soutenir les activités médicales prioritaires
Nicolas Revel ne propose pas de supprimer la tarification à l’activité. Il estime en revanche nécessaire de corriger les incohérences tarifaires. Plusieurs activités essentielles seraient sous-financées : soins critiques, pédiatrie, périnatalité, néonatologie, hospitalisation de jour et ambulatoire.
Le DG de l’AP-HP propose de revaloriser ces activités, quitte à ajuster à la baisse certains tarifs jugés trop favorables, notamment en chirurgie, radiothérapie ou néphrologie. Pour les médecins, cela revient à déplacer les incitations financières vers les activités jugées prioritaires, utiles ou insuffisamment reconnues.
Faire peser davantage la qualité dans le financement
La dotation IFAQ, censée valoriser la qualité des soins, représenterait aujourd’hui seulement 0,6 % des ressources annuelles des établissements. Nicolas Revel propose de la porter autour de 5 % du budget total, afin de créer un véritable effet de levier.
Cela signifie que la qualité, les résultats, la prévention et la pertinence pourraient devenir des déterminants financiers beaucoup plus visibles qu’aujourd’hui.
Préparer les médecins à l’IA et aux données de santé
La note insiste enfin sur l’innovation, les entrepôts de données et l’intelligence artificielle. Nicolas Revel estime que les grands établissements hospitaliers doivent pouvoir développer leurs propres solutions, ou les construire en partenariat, pour éviter une dépendance complète à quelques acteurs industriels.
Ce n’est pas un sujet périphérique : les algorithmes d’aide à la décision sont entrés ( ou vont très bientôt entrer) dans les services cliniques. Le rapport pose donc la question de leur qualité, de leur souveraineté et de leur intégration dans la pratique médicale.
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