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C’est un reportage à charge qu’a diffusé ce 25 juillet la chaîne France 2 dans son journal de 20 heures. S’appuyant sur des témoignages de médecins de l’institut Gustave Roussy (Val-de-Marne), les journalistes ont mis à jour une série d’erreurs médicales dues à des surdoses de chimiothérapie : l’un de ces incidents à conduit au décès d’un enfant hospitalisé dans cet établissement spécialisé en oncologie, premier centre européen dans le domaine. Dans un courrier du 14 juin dernier, adressé au préfet d’Ile-de-France et à la ministre de la Santé Agnès Buzyn, des médecins, dont le Dr Christophe Massard, chef de département DITEP, le Pr Fabrice André (directeur de l’unité Inserm U981) le Pr Benjamin Besse, le Pr Eric Deutsch, le Pr Olivier Mir et le Pr Philippe Morice, dénoncent « une série d’éléments préoccupants relatifs à la situation de Gustave Roussy, premier centre de lutte contre le cancer en France ». Les médecins s’en prennent à des « anomalies récurrentes dans la chaîne de contrôle de la production de la délivrance de chimiothérapie » qui ont conduit « à des erreurs répétées d’administration de doses de médicaments dans les soins standard et dans les essais cliniques » qui « conduisent à des conséquences graves ». Ces conséquences sont les suivantes, telles qu’exposées dans le courrier : « Pour des raisons évidentes de sécurité, les praticiens ont pris la décision de faire traiter en dehors de Gustave Roussy une proportion significative de patients ». « Depuis deux ans il y a eu des erreurs répétées qui ont conduit à des surdosages de chimiothérapie », explique le Dr Christophe Massard, face caméra. Et d’ajouter : « Un jeune patient est décédé d’un surdosage en chimiothérapie en mai 2019. » Une erreur de référencement serait la cause de cette erreur gravissime, poursuit le journaliste. Depuis deux ans, la pharmacie intérieure de Gustave Roussy est en tension, du fait d’un manque de personnel. Ce qui pourrait être à l’origine de ces erreurs répétées. Aucun pharmacien ou préparateurs de Gustave Roussy n’a cependant souhaité témoigner.
Gustave Roussy "assume"
La direction a souhaité répondre au reportage de France 2. Elle n’a pas nié l’erreur qui a conduit au décès de ce jeune enfant en mai 2019. « Gustave Roussy assume pleinement l'erreur pharmaceutique à l'origine du décès et souhaite faire toute la lumière sur les causes de ce drame et sur les mesures mises en place pour qu'aucun événement de cette nature ne puisse plus se reproduire, et ce au-delà des polémiques internes et de l'exploitation qui peut en être faite », écrit notamment la direction de Gustave Roussy. Cet incident serait dû à « une erreur humaine d’enregistrement d’un produit dans le stock de la pharmacie sous une mauvaise référence ». L’institut, informe la direction, a mis en place des mesures correctives pour que ce genre d’événement dramatique ne se reproduise plus. « Une zone de quarantaine accueille ainsi à présent les poches qui doivent être testées préalablement à leur envoi dans les services, et elles ne peuvent en sortir qu’après retour favorable du laboratoire de contrôle », ajoute-t-il. « L’acquisition d’un nouveau robot de production est par ailleurs en cours d’instruction afin de poursuivre l’automatisation de la chaîne de production et accompagner le développement d’activité. Deux nouveaux pharmaciens ont été recrutés pour renforcer les équipes sur les deux secteurs stratégiques que sont la production de chimiothérapies et les essais cliniques ». La direction promet que les mesures mises en place aboutiront à une sécurisation de 100% des 90 000 poches produites chaque année par la pharmacie de l’établissement.