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Confier aux CPTS les parcours des patients fragiles
Le rapport propose de faire des CPTS les opérateurs de terrain du « projet territorial pour la personne âgée ». Elles seraient chargées d’organiser les parcours des patients fragiles, en lien avec les filières gériatriques, les dispositifs d’appui à la coordination, les SAMU-SAS et les établissements de santé.
Chaque CPTS pourrait accueillir une cellule de coordination ville-hôpital-médico-social, dotée notamment d’infirmiers coordinateurs. Cette organisation aurait pour missions de repérer les patients fragiles, d’anticiper les décompensations et d’organiser une réponse dans un délai de 24 à 48 heures. Les DAC deviendraient les principaux effecteurs pour les situations les plus complexes.
Le rapport propose ainsi de faire évoluer les CPTS d’un cadre de coordination volontaire vers une responsabilité collective sur les parcours d’une population identifiée. Il relève toutefois qu’à peine un quart des médecins généralistes adhèrent actuellement à une CPTS, avec un taux encore plus faible chez les spécialistes de second recours.
Avancer le début de la permanence des soins
Les auteurs recommandent d’aligner les horaires de la permanence des soins ambulatoires et hospitaliers.
La PDSA commencerait à 18 h 30 en semaine, au lieu de 20 heures dans de nombreux territoires, et couvrirait le samedi de 12 heures à 18 h 30 ainsi que les dimanches et jours fériés de 8 h 30 à 18 h 30.
L’objectif est notamment de prendre en charge l’afflux de patients de fin d’après-midi, qui ne trouvent pas toujours de solution en ville avant l’ouverture des maisons médicales de garde. Les actes réalisés sur ces plages devraient répondre à une sollicitation du SAMU-SAS ou être effectués dans une maison médicale de garde.
Le rapport demande également d’uniformiser le fonctionnement des SAMU-SAS, de renforcer la participation des médecins libéraux à la régulation et de développer les créneaux de consultations non programmées accessibles après régulation.
Ouvrir des lignes directes entre médecins de ville et hôpital
Pour éviter le passage systématique par les urgences, la mission veut généraliser les numéros d’appel permettant aux médecins de ville d’obtenir rapidement un avis hospitalier seniorisé.
Ces lignes pourraient donner accès à un avis diagnostique ou thérapeutique, à une téléexpertise ou à une aide à l’orientation. En gériatrie, elles permettraient notamment d’organiser, lorsque la situation le justifie, une hospitalisation directe dans un délai de 48 heures.
Le rapport recommande plus largement le développement des admissions directes depuis la ville et des unités d’évaluation médicale rapide. Ces unités accueilleraient durant 24 à 72 heures des patients nécessitant un bilan, une surveillance ou plusieurs avis spécialisés, sans relever nécessairement d’une hospitalisation conventionnelle prolongée.
Réorganiser l’hôpital autour de la médecine polyvalente
La mission propose de structurer les établissements autour d’unités de médecine polyvalente ou de médecine interne destinées aux patients non programmés.
Leur taille dépendrait de la vocation de l’établissement : CHU, centre hospitalier important, hôpital de proximité ou établissement de taille intermédiaire. Ces unités prendraient en charge les patients âgés et polypathologiques ne relevant pas clairement d’une seule spécialité d’organe.
Les spécialistes d’organe resteraient sollicités pour les avis et l’accès aux plateaux techniques. Le rapport propose de formaliser ces relations par un contrat de liaison entre les services polyvalents et les services spécialisés. Ce document préciserait les délais de réponse, les modalités de recours, les obligations respectives et les indicateurs d’évaluation.
La mission souhaite également augmenter préférentiellement le nombre d’internes dans les disciplines transversales : médecine générale, médecine interne, gériatrie, pédiatrie, psychiatrie et médecine d’urgence.
Donner davantage de pouvoirs aux médecins coordonnateurs d’Ehpad
Le rapport propose d’autoriser les médecins coordonnateurs à prescrire pour les résidents des Ehpad qu’ils coordonnent.
Il recommande également de favoriser leur emploi salarié dans les établissements les plus importants et de créer une formation spécialisée transversale de gériatrie, afin d’attirer davantage de médecins vers l’exercice en Ehpad et dans les hôpitaux de proximité.
Les auteurs estiment que le médecin coordonnateur, présent dans l’établissement et connaissant les résidents, doit pouvoir intervenir lorsque le médecin traitant ne peut pas se déplacer suffisamment rapidement.
Cette évolution devrait s’articuler avec les médecins traitants et les équipes soignantes de l’établissement.
Créer une IPA spécialisée en gériatrie
La mission demande la création d’une mention gériatrie pour les infirmiers en pratique avancée.
Ces IPA pourraient être déployées dans les Ehpad, les établissements de santé et les équipes territoriales. Leur rôle serait de suivre les patients âgés polypathologiques, de repérer les décompensations, de sécuriser les traitements et de coordonner les interventions avec les médecins traitants.
Le rapport évoque la possibilité d’un plan « une IPA gériatrie par Ehpad ».
Les IPA pourraient également intervenir aux urgences pour participer au tri, à la réorientation, à la coordination des parcours complexes ou à certaines activités de régulation.
Encadrer et rémunérer la réorientation aux urgences
La mission recommande de généraliser la réorientation des patients dont l’état ne nécessite pas une prise en charge hospitalière immédiate.
Cette décision serait prise après une évaluation clinique standardisée réalisée par l’infirmier organisateur de l’accueil ou par le médecin d’accueil et d’orientation. Les protocoles devraient définir les motifs pouvant faire l’objet d’une réorientation et les critères excluant cette possibilité.
Pour les patients nécessitant une consultation dans les 24 à 48 heures, les urgences devraient pouvoir réserver directement un rendez-vous en ville à partir des créneaux disponibles dans le SAS ou les structures de soins non programmés.
Le rapport insiste également sur la traçabilité de l’évaluation, l’information remise au patient et la sécurisation médico-légale de la décision. Il propose de généraliser le forfait de réorientation afin de rémunérer le temps médical, infirmier et administratif consacré à cette activité.
Développer les expertises spécialisées au sein des SAS
Au-delà du binôme formé par les médecins généralistes et les urgentistes, le rapport propose de développer des filières spécialisées dans les SAMU-SAS.
Des cellules gériatriques pourraient associer des médecins, des IPA et des gestionnaires de lits afin d’orienter les personnes âgées vers une hospitalisation directe, un hôpital de jour, une HAD ou une prise en charge à domicile.
Le rapport préconise aussi de poursuivre le développement des volets psychiatriques des SAS, avec la participation de psychiatres, d’infirmiers spécialisés et de psychologues. Ces équipes pourraient proposer un avis au médecin régulateur, organiser une consultation rapide ou permettre une hospitalisation directe en psychiatrie lorsque l’évaluation somatique aux urgences n’est pas nécessaire.
Mobiliser davantage l’hospitalisation à domicile
La mission propose d’intégrer plus systématiquement l’HAD dans les parcours organisés depuis les urgences, les services hospitaliers et les Ehpad.
Elle cite plusieurs situations pouvant être prises en charge à domicile : antibiothérapie intraveineuse chez un patient stabilisé, épisode aigu en soins palliatifs, décompensation d’une maladie chronique en Ehpad, sortie précoce après hospitalisation ou suivi d’un patient recourant régulièrement aux urgences.
Des protocoles partagés entre urgences, HAD, Ehpad, médecins traitants et DAC devraient permettre d’activer ces prises en charge plus rapidement.
Imposer des cellules d’ordonnancement dans les grands services d’urgences
Le rapport recommande de rendre obligatoire une cellule d’ordonnancement dans les établissements disposant d’un service d’accueil des urgences enregistrant plus de 25 000 passages par an.
Ces cellules seraient responsables de la gestion des capacités d’hospitalisation, des admissions directes, des transferts entre services et de l’identification précoce des patients dont la sortie est bloquée.
Elles seraient déployées à l’échelle de l’établissement, puis articulées avec les autres établissements, les établissements de soins médicaux et de réadaptation, l’HAD et les acteurs médico-sociaux du territoire.
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