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Les patients payent d'un côté une « franchise médicale », somme aujourd'hui fixée à un euro sur chaque boîte de médicament ou acte paramédical (infirmier, kinésithérapeute...) et à quatre euros par transport sanitaire, quel que soit le prix de la prestation.
Le montant ne peut pas excéder quatre euros de reste à charge sur une même journée sur les actes paramédicaux et huit euros sur les transports sanitaires.
Ces sommes avaient doublé en 2024 par décret gouvernemental.
Pour limiter l'impact sur les patients les plus malades, il existe un plafond, soit un reste à charge maximal de 50 euros par an pour l'enveloppe « franchises ».
Consultations et examens
Les patients payent aussi une « participation forfaitaire » sur chaque consultation chez le médecin, examen de radiologie ou analyse de biologie médicale. Elle est fixée pour chaque acte à deux euros. Cette somme a aussi doublé en 2024.
Pour cette deuxième enveloppe, le reste à charge quotidien ne peut excéder 8 euros. Le plafond annuel est également fixé à 50 euros.
Selon la Cour des Comptes, les franchises et participations forfaitaires ont concerné 48 millions de personnes et rapporté 2,5 milliards d'euros en 2025.
Le coût moyen annuel par assuré est aujourd'hui de 25 euros pour les participations forfaitaires et 27 euros pour les franchises.
Mais les assurés en affection de longue durée paient en moyenne 78 euros annuels.
Plafonds doublés
Le gouvernement a décidé de doubler les deux plafonds annuels. Chaque patient risquera donc de payer au maximum 200 euros annuels au total, contre 100 euros précédemment.
Selon les Echos, la mesure rapporterait 750 millions d'euros en année pleine à la Sécurité sociale.
Aujourd'hui, un assuré sur trois approche ou atteint le plafond annuel (paye entre 46 et 50 euros) en franchises médicales et un sur cinq (21 %) en participations forfaitaires, selon la Cour des Comptes.
Selon une étude de la Drees de février, « augmenter le plafond des franchises médicales coûte davantage aux ménages âgés ou en mauvaise santé qu’une hausse de leur montant unitaire ».
Patients exonérés
Certains patients considérés comme particulièrement vulnérables sont exemptés : mineurs, femmes enceintes à partir du 6e mois, bénéficiaires de la complémentaire santé solidaire (C2S, aux revenus particulièrement faibles) soit 18 millions de personnes.
Lorsque le patient règle directement un soin, la franchise est déduite du remboursement lié.
Mais quand le patient ne paye rien au comptoir grâce au tiers-payant (prise en charge directe par l'Assurance maladie), la franchise sera déduite lors d'un prochain remboursement, même s'il n'a rien à voir (soins infirmiers, consultations, examens radiologiques...), ou sur d'autres types de prestations : indemnités journalières, pension d'invalidité, ect.
Si elle ne parvient pas à récupérer la somme, l'Assurance maladie peut adresser un courrier au patient, qui l'invite à payer (paiement en ligne, virement bancaire...). Le taux de recouvrement a baissé ces dernières années : fin 2024, l'Assurance maladie totalisait selon la Cour des Comptes 1,5 Md€ de créances non recouvrées.
Avec AFP
