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Un rôle clé dans le système de santé
Introduit dans la loi en 2004, le médecin traitant est aujourd'hui la « porte d'entrée du système de santé » : il « oriente » les malades, favorise la « coordination des soins » et évite « les consultations spécialisées inutiles », dans un pays confronté à une hausse des besoins et des dépenses de santé, (vieillissement de la population, explosion des maladies chroniques...) et à une pénurie de médecins, rappelle la Cour dans un rapport publié mercredi.
Il participe à la « maîtrise des coûts » et à l'amélioration de la « pertinence et la qualité des soins », souligne-t-elle.
Mais « seulement la moitié des 100 000 médecins généralistes en exercice recensés en 2024 » exercent ce rôle et, parmi les 53 200 généralistes libéraux, 8 500 « n'ont pas (ou très peu) d'activité de médecin traitant ».
Ils sont aussi « inégalement répartis » : il y a 65 médecins traitants pour 100 000 habitants au niveau national, mais seulement 25 en Guyane ou 30 en Seine-Saint-Denis, contre 103 dans les Hautes-Alpes. Paradoxalement, les généralistes installés en milieu rural, moins nombreux, endossent plus facilement ce rôle que ceux des centres urbains.
Des millions de patients sans médecin traitant
Aujourd'hui, 6,3 millions d'assurés n'ont pas de médecin traitant, avec une surreprésentation de publics fragiles (personnes précaires, résidents d'Ehpad...). Et un patient sur cinq ne voit pas son médecin traitant dans l'année, déplore le rapport.
Parmi huit recommandations, la Cour suggère de contraindre chaque généraliste libéral à suivre « un seuil minimal de patientèle en tant que médecin traitant ».
Le rapport précise ce que pourrait recouvrir ce « seuil minimal ». La Cour évoque, sans l’inscrire comme un chiffre définitif dans sa recommandation, une référence de 500 patients, déjà utilisée par la CNAM pour caractériser une activité significative de médecin traitant. Les 8 553 généralistes libéraux qui n’exercent pas cette mission ou suivent actuellement moins de 200 patients pourraient ainsi prendre en charge, selon ses calculs, entre 2,5 et 4 millions de patients supplémentaires. Mais la Cour met elle-même en garde contre un seuil uniforme, qui pourrait être « contre-productif » : elle suggère de le moduler selon le mode d’exercice, le temps de travail, l’ancienneté d’installation, la composition de la patientèle, notamment âgée, en ALD ou précaire, ainsi que les éventuelles missions universitaires ou territoriales du médecin.
Elle propose aussi d'enrichir les données sur leurs effectifs et leurs activités, insuffisantes pour piloter efficacement le dispositif, et d'élargir la « liste des publics vulnérables » pour lesquels la couverture doit être prioritairement renforcée.
Repenser la rémunération
En 2024, le dispositif a coûté 1,2 milliard d'euros, entre forfaits versés aux médecins pour leur patientèle suivie et rémunération sur objectifs de santé publique (vaccinations réalisées, dépistages...).
Mais 80 % des revenus des généralistes proviennent toujours du paiement à l'acte, note la Cour, appelant à « augmenter », via des accords entre l'Assurance maladie et les syndicats représentatifs, « le poids des rémunérations forfaitaires, plus favorables au développement des missions de prévention et de suivi ».
Miser sur les cabinets de groupe et le numérique
La Cour appelle aussi à soutenir financièrement les cabinets de groupe, à développer largement les outils numériques à la disposition des praticiens et à renforcer, pendant les études médicales, les enseignements liés au rôle de médecin traitant.
Avec AFP
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