Dr Martine Balençon : « La principale erreur des médecins face à la maltraitance, c’est de refuser de douter »

À la demande de la Direction Générale De La Cohésion Sociale (DGCS), l’université Caen Normandie, la Société française de pédiatrie médico-légale (SFPML), et Make.org association ont lancé le 1^er octobre un module de sensibilisation de six heures sur l’enfance en danger. Destiné à tous les professionnels en contact avec des enfants et des adolescents, ce module en ligne vise à améliorer le repérage des violences et la prise en charge des enfants.

La Dr Martine Balençon, pédiatre, médecin légiste et professeure associée de pédiatrie à l'université de Caen Normandie a supervisé sa création. Elle défend une approche intégrée des violences, prenant en compte la santé physique, psychique et sociale de l’enfant, ainsi que son environnement. Et insiste sur une compétence essentielle, trop souvent négligée : savoir douter.

Vous dites qu'avant de diagnostiquer les violences, il faut d'abord accepter d'envisager leur existence. Quelles sont les autres difficultés que peuvent rencontrer les médecins, notamment dans la reconnaissance des situations de violences ? 

M.B : Je pense qu’il y a plusieurs facteurs qui expliquent ces difficultés. Il y a un vrai problème de connaissances sur ce sujet, mais c’est un peu l’arbre qui cache la forêt. Quand on interroge des praticiens en leur demandant : « Est-ce que vous êtes à l’aise avec les violences et est-ce que vous connaissez les violences ? », ceux qui répondent oui, affichent une certaine « certitude », qui n’est souvent pas le reflet de leurs connaissances. 

Aujourd’hui, la loi intégrale permet d’améliorer le cadre juridique, mais il faut vraiment continuer d’améliorer les parcours de soins en amont, parce que s’il n’y en a pas, cela crée de la confusion. Il est difficile de diagnostiquer une situation pour laquelle les parcours de soins sont opaques.

Comment savoir, lorsqu’on constate une situation de violence potentielle, si l’on doit appeler un médecin référent de la protection de l’enfance, la cellule de recueil des informations préoccupantes du département (CRIP) ou l’hôpital de référence avec son unité d'accueil pédiatrique enfants en danger (UAPED) ? La formation sur ces sujets est vraiment primordiale aujourd’hui, notamment pour cultiver le doute.

Une autre difficulté est sans doute la modification de la triangulation rassurante : parents enfants soignants. Là aussi, on doit introduire un doute sur la parole des parents assez souvent auteurs des actes de maltraitance. Ce doute est très inhabituel dans la relation de soins pédiatriques.

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Quelles sont les erreurs à ne pas commettre en tant que praticien dans ce domaine ? 

M.B : La principale erreur à ne pas commettre, c’est celle de refuser de douter. La médecine de la maltraitance, contrairement aux autres spécialités, est une médecine éminemment contre-intuitive. Tout ce que j’ai appris en médecine « classique » ne fonctionne pas. 

Quand vous arrivez aux urgences et que vous avez mal au ventre, c’est le médecin qui va vous dire si c’est une appendicite ou si ce n’en est pas une. Dans une situation de maltraitance, la personne qui sait ce qu’il s’est passé n’est pas forcément le médecin. Et ce qui est vraiment important, c’est la question du doute, le fait de se remettre en permanence en question pour offrir une qualité de soins optimale. 

Nous devons continuer d’avoir ce genre de comportements dans nos vies professionnelles pour améliorer la situation. Il faut raisonner à partir des éléments factuels, comme pour une autre pathologie médicale, et penser cette discipline comme une spécialité à part entière. 

Quand j’étais encore en formation en médecine, tout le monde se renvoyait un peu la balle : les violences dans l’enfance, c’était de la pédiatrie, ou de la gynécologie, ou plutôt de la médecine légale, ou non, finalement, de la santé publique… Si c’est le problème de tous, sur un sujet si épineux, cela peut devenir le problème de personnes. Et c’est là que la question de l’enseignement et de sa structuration est importante. 

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Comment mieux travailler avec les autres professionnels autour de l’enfance en danger, selon vous ? 

M.B : Je pense que les UAPED sont déjà des dispositifs intéressants qui regroupent de nombreux professionnels d’horizons divers. C’est vraiment très important d’avoir un lieu où nous pouvons nous retrouver autour des enfants en danger. 

Il faut aussi accepter de travailler sous le regard de l’autre. Quand il y a un enquêteur qui réalise une audition en face d’un psychologue et/ou d’un pédiatre, il est autant mal à l’aise qu’un pédiatre qui effectue un examen devant un autre soignant. 

Les professionnels doivent accepter ce travail partagé dans l’intérêt de l’enfant et réfléchir avant tout à partir des besoins de l’enfant. C’est pour ça qu’il faut continuer à développer ce genre de lieux et les intégrer dans le code de santé publique comme des acteurs pluriprofessionnels incontournables.

Les situations de violences sont-elles tout de même mieux signalées aujourd’hui qu’à vos débuts ? 

M.B : On ne sait pas vraiment aujourd’hui ce que les médecins signalent. Ils sont de plus en plus sensibilisés à la question des violences, mais ils ont besoin d’outils et de parcours de soins.

Je vois quand même de plus en plus de médecins s’ouvrir et avoir l’honnêteté de dire qu’ils sont en difficultés avec ces situations. 

Face à celles-ci, ils peuvent tout de même se tourner vers des services dédiés, se renseigner et se former davantage sur le sujet.

Concernant le module de sensibilisation qui vient d’être lancé en partenariat avec le ministère de la Santé, pourquoi avoir choisir une approche commune, destinée à tous les professionnels qui sont en contact avec des enfants ? 

M.B : Avec la Société française de pédiatrie médico-légale, j’ai participé à la réalisation d’un module de formation avant ce nouveau module de sensibilisation. La Direction générale de la cohésion sociale (DGCS) qui a joué un rôle moteur dans le projet, souhaitait justement avoir un module supplémentaire de sensibilisation s’adressant à toutes les personnes en contact avec des enfants et des adolescents. Il s’agit de la marche supplémentaire nécessaire pour accéder au diagnostic pour les médecins. 

Le support académique a été réalisé grâce à l’équipe pédagogique du Pôle Enseignement Recherche Enfants et Adolescents en danger de l’Université de Caen Normandie. Le module a été conçu autour de trois axes : écouter, repérer, alerter. L’objectif est de travailler sur les freins au signalement, ce qui nous paraît très important pour améliorer la prise en charge. La sensibilisation porte également sur le partage d’informations à caractère secret, les mises en situation concrètes, l’accueil de la parole, etc.

Qu’est-ce qu’un médecin ayant suivi cette sensibilisation devrait changer dans sa pratique ? 

M.B : Je pense qu’il faut avant tout prendre conscience que les violences existent et qu’on peut être un maillon de la chaîne. Ce n’est pas parce que nous ne sommes ni experts judiciaires ni médecins spécialisés sur ce sujet qu’on ne peut rien faire. Chacun d’entre nous a un rôle à jouer. 

Par exemple, si un médecin généraliste qui a suivi le module reçoit une grand-mère qui s’inquiète pour ses petits-enfants, il peut la conseiller et lui dire de contacter le 119. S’il fait ça, il aura fait son métier. 

Moi, j’ai été médecin aux urgences. Bien sûr que je ne serai jamais chirurgienne. Mais quand je devais explorer des douleurs abdominales, j’étais bien contente d’avoir eu mes cours sur l’appendicite et de pouvoir solliciter mes collègues chirurgiens qui pouvaient venir en cas de besoin. 

C’est exactement pareil avec l’enfance en danger : on s’adapte en fonction de son écosystème. Le doute en protection de l’enfance, ce n’est pas une faiblesse, c’est une force.