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What’s up Doc : Avant tout quels sont les dossiers dont vous avez la charge au sein du ministère de la Santé ?
Agnès Firmin-Le Bodo : Ce ministère délégué à l’organisation territoriale et des professions de Santé n’existait pas auparavant. C’est une création, une affirmation de l’attention portée à nos professionnels sur le terrain et que la solution ne viendra pas du 14 av Duquesne pour résoudre la crise systémique de la Santé. En accord avec la nouvelle méthode souhaitée par le Président de la République, c’est avec les territoires et les professionnels de Santé, que l’on va coconstruire les réponses. 87% de la France est un désert médical, et pour avoir fait plus de 50 déplacements, je suis intimement convaincue que la réponse ne peut pas être la même en Île-de-France, qu’à Morteau. Le problème de départ est le même pour tous et l’Etat doit rester le garant de l’égalité, de l’équité d’accès au soin, mais nous devons construire tous ensemble les solutions à apporter, territoire par territoire. D’où la création de ce ministère. C’est ma feuille de route : répondre à la question des déserts médicaux, co-piloter avec Olivier Véran le débat la fin de vie, la santé environnementale, améliorer la santé des professionnels de Santé et leur sécurité, mieux prendre en charge les personnes vulnérables comme le plan anti-chute pour les personnes âgées, mais aussi des sujets comme la nutrition ou la lutte contre la fraude... Il n’y a pas de quoi s’ennuyer.
« Nous sommes arrivés à la limite de ce que l’humain peut accepter en termes de résilience »
Nous sommes dans une période où les médecins, particulièrement les médecins libéraux, sont en colère, ils ont fait une grève comme rarement.
A F-LB. : Ils ont en effet, fait une grève comme rarement. Même si certains oublient d’autres grèves qui ont pu avoir lieu par le passé. En tant que pharmacien, j’ai quelques souvenirs de moments compliqués lors de l’avant-avant-dernière convention. Donc ça a déjà existé. Il ne faut pas nier pour autant le mal-être des médecins, ni nier le mal-être dans lequel le système de Santé se trouve. Notre système de Santé n’allait pas bien avant la crise sanitaire. Il a tenu parce que les hommes et les femmes qui se sont engagés dans un métier de santé, quel qu’il soit, ne le font pas par hasard. La résilience dont ils ont fait preuve, dont ils font encore preuve, dont nous avons fait preuve, parce que je m’inclus dedans, a ses limites. Nous sommes arrivés à la limite de ce que l’humain peut accepter en termes de résilience. Nous sommes dans une crise structurelle, d’où le lancement par le président de la République du Conseil National de la Refondation. C’est notre système de santé au global qu’il faut refonder, et le refonder sur ses deux jambes : l’hôpital et la ville. Et quand on parle de la ville on parle bien sûr de la médecine libérale, mais pas seulement. Je connais vraiment beaucoup de médecins libéraux, je suis même mariée avec l’un d’entre eux, et je vois bien ce qu’ils me disent de leurs difficultés au quotidien.
« Le travail a été engagé sur les certificats médicaux, les rendez-vous « lapin », l’exercice coordonné et le partage de compétences. Chacun de ces éléments constitue une brique de la solution »
Maintenant, nous avons une équation difficile : il y a moins de médecins et plus de besoins. La société a beaucoup évolué. Il faut admettre que le concept du médecin de famille qui travaille 70 heures par semaine dans un village de 300 habitants, ça tend à disparaitre. Le temps de travail a beaucoup diminué et un rééquilibrage entre vie personnelle et vie professionnelle est en train de s’opérer. Ce phénomène concerne la société dans son ensemble, et pas seulement les médecins. Dans un même temps, on a une population qui vieillit et qui a de plus en plus de besoins en santé. Par ailleurs, nous payons les effets du numerus clausus qui ont été dramatiques et qui n’a été supprimé qu’en 2019 par Edouard Philippe. Cette suppression ne fera effet que dans environ 8 ans. Nous avons encore 8 ans compliqué.
Mais est-ce qu’avec les 10 000 assistants médicaux annoncés dans le Plan Santé on solutionne cette équation ? Et surtout hormis les 657 000 ALD, dans les 6 millions de gens sans médecin, il peut aussi y avoir des besoins de santé ?
A F-LB. : Il n’y a pas que ça, bien sûr, mais cela contribue. Un assistant médical c’est à peu près 10 à 15% de temps libéré par généraliste. Et on parle de 6 millions, mais dans ces 6 millions tout le monde n’a pas besoin de médecin traitant. C’est pour cela qu’on parle de réponse aux besoins de santé de nos concitoyens. L’urgence ce sont les 657 000 dont on sait qu’ils sont en ALD, avec une pathologie qui potentiellement peut se déséquilibrer, et peuvent se retrouver rapidement aux urgences. Comment on assure une prise en charge, un suivi de ces patients ? Ils sont notre cible prioritaire. Ce qui ne veut pas dire que les autres ne représentent pas non plus un enjeu fort. Pour prendre en charge tous ces patients, il nous faut libérer du temps médical. Et donc pour dégager ce temps médical, il y a les assistants médicaux mais pas que. Tout le travail a été engagé sur les certificats médicaux, sur les rendez-vous « lapin », sur l’exercice coordonné et le partage de compétences. Chacun de ces éléments constitue une brique de la solution.
« L’idée, c’est de faire des assistants médicaux une véritable métier, reconnu en tant que tel »
Mais justement sur les assistants médicaux, comment on sélectionne quel généraliste a droit ou pas à un assistant payé par l’Assurance maladie ?
A F-LB. : On ne sélectionne pas, c’est sur la base du volontariat et tous les médecins qui sont volontaires sont aidés financièrement. Certains n’en veulent pas, c’est leur choix et nous devons le respecter. Parmi les médecins intéressés, certains trouvent cela compliqué ou sont confrontés à des problèmes concrets comme la place dans leur cabinet. Ceux-là, nous devons les accompagner.
Mais s’ils sont 50 000 à en réclamer, vous n’en avez que 10 000, comment fait-on ?
A F-LB. : Ce n’est pas forcément un assistant médical pour un médecin, cela peut être un assistant pour une structure. Je peux reprendre un exemple que je connais bien : mon mari qui n’avait jamais pris d’assistant médical, là il commence à regarder les papiers… Mais il pense qu’il n’aurait besoin que d’un tiers temps, parce qu’ils ont déjà une secrétaire au cabinet. Eh bien avec deux autres médecins, ils vont pouvoir faire un temps plein. 10 000, ça ne veut pas dire que ça ne concerne que 10 000 médecins.
Sont-ils déjà formés ces 10 000 assistants médicaux ?
A F-LB. : La formation constitue effectivement un enjeu important. C’est une formation qui a une durée variée selon les parcours. L’idée c’est d’en faire un véritable métier, reconnu en tant que tel. Mais tous les médecins ne vont pas demander les mêmes choses à chaque assistant. Il y a ceux qui demandent de faire la préconsultation. D’autres qui voudront qu’il ne prenne en charge que la partie administrative. La formation doit permettre de couvrir ces possibilités, sans être trop lourde. Plusieurs milliers d’assistants ont déjà été formés ou sont en cours de formation, mais nous devons encore accélérer sur ce sujet pour tenir nos objectifs.
« On reste sur le principe du médecin, pierre angulaire du système de Santé, c’est lui qui a la compétence pour le diagnostic »
Justement pour les certificats que va-t-il se passer concrètement ?
A F-LB. : On va déjà faire appliquer la loi. Il y a des certificats qui ont déjà été supprimés, pour le sport ou les crèches par exemple. Mais certaines collectivités continuent quand même à demander des certificats pour les journées d’absence des enfants. Pour les sports aussi, beaucoup d’associations continuent de les demander à chaque fois alors que ce n’est plus toujours obligatoire. Il faut continuer à faire un travail de pédagogie avec les collectivités et les acteurs locaux dans le cadre du pacte territorial. Je connais des médecins qui refusent systématiquement de faire certains certificats. Mais ça peut pénaliser les parents. Il faut donc continuer de travailler à la pédagogie et à la simplification. Avoir gardé son enfant 24 heures, parce qu’un peu de Doliprane et du sérum phy dans le nez, ça a suffi pour le petit rhume, cela doit être simple. On est encore trop souvent contraint d’aller consulter le médecin, juste pour un papier, donc du temps administratif, idem pour les congés enfant-malade. Le cadre de la loi a déjà bougé les lignes, il nous faudra peut-être aller plus loin.
Vous allez lancer une campagne d’information sur ce sujet ?
A F-LB. : Oui certainement. L’idée c’est de recommuniquer auprès des interlocuteurs. L’exemple des certificats de sport est le bon. Pour de nombreuses pratiques sportives, il n’y a plus besoin de certificat médical. Si le club veut se dédouaner, il demande une décharge, mais il n’y a pas besoin d’aller faire une consultation pour 3 km de marche norvégienne, en dehors d’une compétition par exemple, sans n’avoir rien contre la marche norvégienne, bien au contraire…
Avec le projet de loi Rist, qui ouvre la possibilité d’aller consulter directement des IPA, ou des paramédicaux, il faut informer la population sur ce nouveau parcours de soin ?
A F-LB. : On reste sur le principe du médecin, comme pierre angulaire du système de santé. C’est lui qui a la compétence pour le diagnostic. Mais j’assume de dire que, dans le cadre d’un exercice coordonné et en informant le médecin, nous devons réussir à aller plus loin sur le partage de compétences pour simplifier le parcours pour nos concitoyens et leur garantir une prise en charge de qualité. C’est le sens de ce qui est porté dans le projet de loi Rist. Mais, demain, nous devrons certainement aller plus loin et identifier si certaines expérimentations locales peuvent être étendues. Par exemple, dans le cadre ’’un protocole établi, avec un arbre décisionnel, sous couvert de sa responsabilité de pharmacien, ce dernier devrait pouvoir délivrer par lui-même l’antibiotique pour la fameuse cystite à Mme Michu du samedi matin. Cela pour lui éviter d’aller aux urgences. Ce protocole, il a existé dans certains territoires, est ce qu’il faut le nationaliser ou est-ce qu’on le laisse à l’échelle territoriale ? Tout ça est à travailler, et le chantier est pleinement ouvert. Mais je le redis, le médecin reste le médecin. L’idée est, pour certaines pathologies, définies avec les médecins, qu’on puisse, dans le cadre d’un exercice coordonné, répondre à ces besoins-là.
Mais si tout est local, CPTS par CPTS, comment les gens peuvent connaitre le parcours de soins par zone, il faut bien une norme ?
A F-LB. : C’est bien ce qu’on essaie de travailler : il nous faut de la souplesse tout en conservant un cadre commun lisible pour nos concitoyens. Sur ces sujets, entre la volonté exprimée et la réalité de ce qui peut se faire, il faut passer de la parole aux actes.
« Très sincèrement, on ne pourra avancer et dégager du temps médical, que si, les professionnels dont les compétences sont définies par la loi, sont mis pleinement à contribution au profit de tous. »
Oui mais alors comment fait-on ?
A F-LB. : On travaille, on avance progressivement avec tous les acteurs. La proposition de loi Rist apporte de premières réponses qui nous permettent de marquer des avancées. La prise en charge de la plaie par les infirmières, par exemple, sur le terrain, cela correspond à une réalité. Le mettre dans la loi, inscrire que l’infirmière a en charge la plaie dans sa globalité, ce n’est pas négligeable. Certains disent qu’on ne va pas assez loin. Je peux vous dire que c’est déjà une très belle avancée, qui simplifie le parcours de plusieurs milliers de patients chaque année. C’est quand même quelque chose d’important sur l’accès direct pour certaines pathologies vers certains professionnels, cela nous permet de sortir de l’expérimentation et passer à la généralisation. Mais je le redis le médecin reste et doit rester au centre.
Vous me redites ça parce qu’on sent que vous ne voulez pas vexer les médecins, vous ne voulez pas qu’ils se sentent dépossédés, ils sont déjà en grève…
A F-LB. : Non, non ! Je le dis parce que je le pense. Je pense qu’à un moment il faut que chacun prenne ses responsabilités. Très sincèrement, on ne pourra avancer et dégager du temps médical, que si, les professionnels dont les compétences sont définies par la loi, sont mis pleinement à contribution au profit de tous.
Mais les généralistes considèrent qu’on leur enlève les consultations « faciles » et qu’on ne leur laisse que les cas compliqués où il faut poser un diagnostic, qui prennent du temps, tout ça pour 25€.
A F-LB. : On n’enlève pas les consultations faciles, on va offrir la possibilité, dans certains cas bien précis, d’aller voir un autre professionnel de santé, tout en en informant le médecin. On n’oblige pas, on est dans un pays libre. On n’interdit pas aux patients d’aller chez le médecin.
Mais si, par exemple, on laisse les pharmaciens prescrire, on va aller direct dans les pharmacies.
A F-LB. : Mais non…D’’abord ce n’est pas souhaitable, je vous rappelle qu’un pharmacien est un pharmacien, ce n’est pas un médecin. Et là aussi c’est la responsabilité de chaque professionnel, dans chaque territoire, d’agir dans le cadre de ses compétences. Dans les suites du CNR, une région va par exemple expérimenter que d’autres professionnels de santé puissent constituer une porte d’entrée vers le médecin. Très concrètement, si je n’ai pas de médecin traitant, que je ne trouve pas de médecin, et je ne me sens pas bien, je vais chez l’infirmière par exemple. Soit l’infirmière envoie aux urgences parce qu’elle pense que c’est nécessire, soit elle transfère à un pool de médecins qui va me prendre en charge. De même, expérimenter le pharmacien qui est ouvert au moins 8 heures par jour, 6 jours sur 7 comme porte d’entrée pour aiguiller et renvoyer vers un médecin si nécessaire est intéressant. Chacun doit bien entendu agir dans le cadre de ses compétences. Cela ne vient pas remplacer un médecin traitant, au contraire, c’est un moyen pour que chacun de nos concitoyens puissent avoir accès si besoin, à un médecin. Cela s’inscrit pleinement dans le cadre des accords du CLIO et cela devrait donc être testé dans une région.
Mais donc tout reste à tester, les annonces suites au CNR vont être des annonces de tests ?
A F-LB. : Non, il ne s’agit pas d’annoncer seulement des tests. La preuve, des éléments ont d’ores et déjà été inscrits dans le cadre de la proposition de loi Rist. Par ailleurs, nous disposons déjà de nombreux outils qui peuvent être utilisés, nous ne partons pas de rien. Les protocoles locaux demeurent méconnus alors qu’ils constituent un vecteur simple et très intéressant pour avancer sur le champ du partage de compétence dans le cadre d’une équipe de soins organisée autour du médecin. Mais nous souhaitons dire aux ARS qui veulent mettre en œuvre des expérimentations suite au CNR de pouvoir le faire et tout de suite, car il faut agir tout de suite. Et je vous le redis, je voyage beaucoup à travers la France, et des protocoles locaux existent déjà, et il y a déjà des expérimentations. Les CPTS, les protocoles de coopération, l’exercice coordonné, la télémédecine, on voit bien que la crise sanitaire a été un accélérateur. La crise nous a aussi aidés collectivement à prendre conscience que le bon niveau pour apporter des réponses c’est le niveau territorial et que cela passe par une meilleure coordination entre les professionnels, vraiment !
Les généralistes sont au cœur de toute votre organisation, alors est ce qu’on peut dire que 25€ ce n’est pas le tarif juste pour une consultation ?
A F-LB. : On voit bien que l’enjeu de la négociation conventionnelle, et ce sont les termes du président, c’est de construire un accord « donnant-donnant ». Moi je préfère les termes de « gagnant-gagnant ». Je pense que la volonté est partagée avec les médecins, car les premiers contrariés de ne pas prendre de nouveaux patients se sont les médecins eux même. Que 657 000 patients ALD n’aient pas accès à un médecin traitant pour eux, comme pour nous, ce n’est pas satisfaisant. Donc, dans cette logique-là, nous devons pouvoir trouver un accord avec les médecins, reposant sur des engagements réciproques, y compris des engagements vis-à-vis du territoire, et nous permettant d’apporter des réponses à des enjeux très concrets comme celui de la permanence des soins…
Revenir sur l’obligation de gardes pour les généralistes, ce n’est pas populaire.
A F-LB. : Mais personne n’a parlé de remettre les gardes obligatoires. Dans le projet de loi portant amélioration de l’accès aux soins par la confiance aux professionnels de santé nous avons introduit la notion d’engagement territorial. Un engagement n’est pas une obligation. Je vous rappelle qu’à l’Assemblée nationale il y a plus d’une dizaine de propositions de loi sur la régulation, la coercition, l’obligation… Le gouvernement a pris une position très claire : contre la régulation, contre la coercition, contre l’obligation. En revanche, l’engagement territorial ça veut dire quelque chose, cela implique notamment des droits et des devoirs. Mais ce n’est pas une obligation. L’engagement, repose sur un contrat, et les termes de ce contrat sont en cours de construction dans le cadre des négociations conventionnelles. En fonction de l’engagement que je prends, j’ai une rémunération associée. C’est ce qui est en train d’être discuté, entre l’Assurance Maladie et les représentants des médecins.
Et vous pharmacienne, qui avez adoré votre métier en officine, ça ne vous manque pas du tout, d’être éloignée du soin ?
A F-LB. : Je suis toujours une élue de territoire, je parcours la France et j’aime beaucoup ça. Je me tiens au courant de ce qu’il se passe dans ma pharmacie, j’y passe les samedis matin quand je peux. Je ne sers pas, car je n’ai pas le droit, donc je regarde. Je garde mes pieds bien sur terre, c’est important.
Et vous retournerez dans votre pharmacie à temps plein un jour ?
A F-LB. : Comment répondre ? Ce qui est sûr c’est que : ministre un jour mais pas toujours. Sur ça je ne maitrise rien. Donc savoir que je peux au cas où retourner dans ma pharmacie, c’est plutôt rassurant. J’ai un métier que j’ai choisi, que j’aime. J’ai un engagement, que j’ai choisi, que j’essaie de mener du mieux que je peux. Je peux dire que ce qui est beau dans la fonction de ministre, on sait quand on commence, on ne sait pas quand ça s’arrête. Je souhaite que ça s’arrête le plus loin possible, en tout cas avoir pu répondre à la commande du président et de la première ministre, de trouver une solution aux déserts médicaux. La préoccupation première de nos concitoyens est la santé, donc nous avons le devoir collectif de réussir.
« Nous ne réussirons que si nous arrivons à remobiliser, redonner du sens et responsabiliser l’ensemble des acteurs, y compris les citoyens »
Mais nous ne réussirons que si nous arrivons à remobiliser, redonner du sens et responsabiliser l’ensemble des acteurs, y compris les citoyens. Il nous faut expliquer à nos concitoyens que la Santé n’est pas un bien de consommation comme un autre, que préserver ce système dont nous sommes tous fiers est une responsabilité collective et partagée.. Si je vous parle des rendez-vous « lapin » par exemple, c’est un véritable problème. Cela représente plus de 28 millions de consultations annuelles qui ne sont pas honorées… Quand on prend un rendez-vous on l’honore ou l’on s’excuse pour que le médecin puisse offrir ce créneau à un autre patient qui en a besoin. Tout le monde doit prendre conscience qu’il a un rôle à jouer dans ce travail de refondation que nous avons engagé, c’est important.
Mais les gens vont payer pour les lapins ?
A F-LB. : Nous sommes en train de travailler dessus, ce n’est pas si simple que ça. Comment vous faites quand un rendez-vous n’est pas honoré ? Qui est au courant de ce lapin ? Il n’y a que le médecin qui sait, personne d’autre. Donc ça repose encore sur le médecin… Je pense que la première des priorités, c’est de réexpliquer, comme on l’a fait cet été pour les urgences : « Avant de me déplacer aux urgences, j’appelle mon médecin traitant d’abord, puis le 15 ». La prise de conscience de nos concitoyens est une partie de la clé. Nous sommes dans un système où tout est un dû, la santé peut paraitre comme un bien de consommation. Ce n’est pas le cas.
Nous sommes dans la période des vœux. Moi je ne souhaite qu’une chose : soyez tous en bonne santé ! Et surtout les professionnels de santé, et c’est un vrai enjeu, car les soignants ne prennent pas suffisamment soin de leur propre santé. C’est aussi un des chantiers qu’on a lancé et pas seulement à l’hôpital, aussi pour la santé des professionels libéraux.
Au moins on ne pourra pas dire que vous êtes hospitalo-centrée.
A F-LB. : Les médecins, et plus globalement les professionels libéraux, on les entend et on les écoute. La médecine libérale reste et restera la pierre angulaire de notre système de santé, c’est assumé et on y travaille, avec eux et pas contre eux. Mais il faut qu’ils nous aident aussi un petit peu…