La peur de la fin du libéral

Au fond, la dernière angoisse qui pousserait à ne pas s’installer est celle qui est alimentée de toute part par les médias, les politiques de santé, les libéraux eux-mêmes : la médecine libérale va-t-elle disparaître ?

Pour répondre à cette question bien compliquée, nous avons rencontré Jean de Kervasdoué, économiste de la santé, enseignant et titulaire de la chaire d’économie et de gestion des services de santé du CNAM (Conservatoire national des Arts et Métiers). Anciennement directeur général d’hôpital, il est notamment très connu pour être l’homme à l’initiative de l’introduction du PMSI en France. Il est aussi auteur de nombreux ouvrages. Nous lui avons posé des questions très concrètes pour chercher à nous affranchir des peurs liées à la fin du monde libéral.

 

WUD Plutôt que de considérer tout le système de santé et de s’attaquer à la racine des problèmes, on sent bien qu’il est plus facile de « prendre en grip » la profession médicale et ses salaires.  Les honoraires sont une cible de choix pour les politiques démagos ! Que risquerait-on en cas d’amalgame entre dépenses de santé et nos salaires ? La disparition du secteur 2 ? Est-ce vraiment envisageable ?

 

JdK Il est vrai qu’au cours des mois passés, la question des « dépassements » d’honoraires a été haute placée dans l’agenda politique, et fut même la priorité du Gouvernement. Si plusieurs sondages montrent qu’il existe effectivement des retards de soins pour des questions financières, il s’agit essentiellement de l’optique et du dentaire et pas de médecine (moins de 3 % des retards déclarés.) Quant aux questions posées, il y a plusieurs types de réponses. Si l’on examine le revenu annuel des médecins français, à quelques exceptions (radiologues), il continue de croître plus vite que celui de la moyenne des Français ; toutefois il est nettement inférieur à celui des médecins de l’Europe du nord, y compris ceux des confrères anglais. C’est notamment le cas de celui des généralistes et des cliniciens exclusifs (pédiatres, psychiatres, dermatologues, gynécologues médicaux…). Les chirurgiens, gastroentérologues, cardiologues, ophtalmologues… gagnent entre 30 et 60 % de plus, quant aux anesthésistes et aux radiologues, leur rémunération est plus du double de celle des généralistes. Même si je n’y ai jamais trouvé de raisons objectives, toutes les spécialités qui réalisent des actes techniques sont mieux rémunérées en France, mais globalement cette rémunération est « moyenne » et les médecins français se placent entre leurs confrères du nord et du sud de l’Europe.

Économiquement, il n’y a aucune raison de penser que la demande baisse dans les prochaines décennies du fait du vieillissement de la génération du baby-boom, de l’hypocondrie des jeunes générations et des demandes nouvelles de soins dues au génie génétique qui précisera pour chacun ses fragilités potentielles.

Par ailleurs, l’offre (le nombre de médecins actifs) va baisser au cours de la prochaine décennie du fait de la calamiteuse gestion de la démographie médicale et de la féminisation de la profession. Les femmes médecins travaillent entre 20 et 25 % de moins que leurs confrères masculins. En économie non administrée, baisse de l’offre et augmentation de la demande se traduisent par une augmentation des prix. Mais avec l’Assurance maladie, il ne s’agit pas de prix mais de tarifs (prix administrés) et ils le sont en secteur 1 à un niveau si bas qu’il en est ridicule : la consultation à 23 €. Qu’adviendra-t-il demain ? Personne ne le sait.

La France est un pays de jaloux : chacun regarde dans la poche de son voisin, thésaurise et se cache. Néanmoins, cette inquiétude me semble objectivement infondée.

 

WUD S’installer en libéral, c’est bien. S’installer librement, c’est mieux. Est-ce qu’au nom de la lutte contre les déserts médicaux, le médecin libéral verra bientôt son lieu d’exercice contraint ? Ou pire encore, déraciné après avoir posé ses valises ?

 

JdK La raison n’est pas toujours à la base d’une politique. Tout est possible : la France pourrait un jour déclarer la guerre à la Belgique, mais cela me semble peu probable. De même, les pays qui ont tenté de réguler l’installation, comme l’Allemagne, n’y parviennent pas : les médecins trouvent toujours un moyen d’attendre à l’hôpital ou ailleurs que s’ouvre un poste dans la ville de leur choix. On pourrait le faire mais cela ne servirait à rien, toutefois les exemples abondent : la raison n’est pas toujours à la base d’une politique.

 

WUD Et si les grands groupes de cliniques privées et mutuelles menaçaient notre sacro-sainte autonomie médicale prônée par Hippocrate ? Car en cas de mainmise du privé sur le système de santé, celui-ci pourrait imposer un parcours de soins, comme c’est le cas en Angleterre. Alors, faut-il faire le deuil de notre chère et précieuse liberté de prescription ?

 

JdK Il y aura en France une régulation de l’autonomie clinique. Je ne crois pas à la privatisation des systèmes de santé, en revanche je suis certain qu’il y aura en France, comme c’est déjà le cas aux États-Unis, un contrôle des pratiques cliniques et une gestion du parcours de soins. Est-il encore longtemps tolérable que les dépenses de cardiologie varient de 1 à 9 par département, que le taux de prostatectomie (en contrôlant pour l’âge) varie de 1 à 6, que – pour prendre ce triste exemple – 85 % des prescriptions du Médiator étaient hors AMM et que le taux de prescription variait de 1 à 10 par département… ? Quand on regarde les variations de pratiques cliniques en France, elles ne sont pas expliquées par les « besoins » des patients. L’épidémiologie des maladies cardiaques n’explique en rien les dépenses de cardiologie. C’est ainsi et là est la profonde inégalité.

 

WUD L’État français mauvais payeur ? À la frontière entre science-fiction et réalité, il y a la question de la solvabilité de la Sécu. Serait-il possible que, dans un futur plus ou moins proche, le système de santé français puisse se retrouver en état de faillite et incapable de payer les honoraires médicaux ?

 

JdK Mal payer les médecins coûterait cher à la collectivité. Non, Deng Siao Ping disait que « peu importe la couleur d’un chat pourvu qu’il attrape des souris ». Or il se trouve qu’en matière de santé, les systèmes publics sont plus efficaces et plus égalitaires que les systèmes privés. Il suffit de regarder les États-Unis. Mais la régulation doit être faite avec les médecins et j’ai toujours pensé (pas seulement parce que mon conjoint est un médecin) que si on payait mal les médecins, cela coûterait très cher à la collectivité.

 

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