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La Cour des comptes a publié son rapport sur la fraude sociale qui, comme chaque année, est très attendue. Qu’apprend-on dans ce rapport ? Tout d’abord que la fraude à l’assurance maladie détectée par la sécurité sociale a représenté en 2019 287 millions d’euros. La Cour des comptes précise qu’en 2019, « ce sont les professionnels et les établissements de santé et médico-sociaux qui concentrent une part prépondérante des montants de préjudices subis et évités, soit près de 80 % du total en 2019. Ceux-ci concernent des facturations d’actes médicaux et paramédicaux, de séjours en établissement de santé, de prestations et de biens de santé fictifs,ainsi que des surfacturations ». Les arnaques à la carte vitale, de la part des professionnels de santé, sont monnaie courante : il s’agit de « facturer des actes au titre de l’ensemble des membres de la famille (parent et enfants) figurant sur la carte Vitale, alors qu’ils n’ont concerné que l’un d’entre eux ». Reste que, si les médecins sont sur la deuxième place en terme de fraudeurs, la palme revient aux infirmiers, qui représentent à eux seuls 29% du montant de la fraude, contre 25% pour l’ensemble des médecins.
Exemple de fraudes d’infirmiers : « Confondu pour falsification, un autre reconnait avoir photocopié des prescriptions médicales pour en modifier la date et en avoir surchargé d’autres en y ajoutant des horaires de passages, dont un de nuit, ne correspondant pas aux besoins du patient, occasionnant ainsi un préjudice de 353 962 € ». Parfois ces fraudes se font avec la complicité d’un médecin : « Dans un autre cas, une collusion avec un médecin prescripteur de fausses ordonnances est suspectée. » Bref, pour y mettre fin, l’assurance maladie pourrait développer les e-prescriptions, selon la Cour des comptes. Laquelle Cour préconise aussi de lutter contre les fraudes sociales :
« - en individualisant chaque acte et prestation dans les nomenclatures tarifaires ;
- en mettant en place des contrôles automatisés de l’application des règles de compatibilité et de cumul des actes et prestations facturés, ainsi que de conformité aux décisions du service médical ;
- en prévoyant une obligation d’intégration de ces contrôles aux logiciels de facturation des professionnels et établissements de santé ;
- en maintenant une facturation individualisée par professionnel de ville, même salarié ;
- en permettant aux caisses d’assurance maladie de consulter les données d’horodatage dans les logiciels de facturation des professionnels de santé ;
- en assurant l’information des caisses sur les remplaçants des professionnels de santé via leurs ordres professionnels ;
- en autorisant les caisses d’assurance maladie à déroger à la garantie de paiement sous sept jours pour les professionnels sanctionnés pour fraude ou pour faute (ministère chargé de la sécurité sociale, Cnam). »