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Dirigée par la juge Kate Thirlwall, cette enquête a été ouverte en 2023, après la condamnation de Lucy Letby à la prison à perpétuité incompressible pour le meurtre de sept bébés et la tentative de meurtre de sept autres, commis entre 2015 et 2016 à l'hôpital Countess of Chester, dans le nord-ouest de l'Angleterre.
L'enquête Thirlwall n'avait pas vocation à se prononcer sur la culpabilité de l'infirmière mais à établir les défaillances ayant contribué à la mort des nourrissons.
« Il y a eu une défaillance totale dans la protection des bébés dans l'unité néonatale de l'hôpital », a déclaré Kate Thirlwall lors de la publication de son rapport, déplorant une « gestion et une gouvernance dysfonctionnelles » de l'établissement.
« Il est clair que certains bébés auraient été sauvés et que certaines agressions auraient été évitées si des mesures avaient été prises plus tôt », a-t-elle insisté, sans dire combien.
Le rapport montre que les soupçons à l'encontre de Lucy Letby se sont renforcés après la mort d'un nourrisson en octobre 2015. Et conclut que l'infirmière aurait dû être écartée du service dès cette date.
Une réunion s'est ensuite tenue en mai 2016, au cours de laquelle des inquiétudes ont été exprimées auprès de la direction concernant la mortalité élevée dans l'unité et la présence récurrente de Lucy Letby. Mais il a fallu attendre juillet 2016 pour que l'infirmière soit affectée à des fonctions administratives.
Vidéosurveillance et babyphones vidéo
Au total, le rapport formule 14 recommandations, notamment l'installation de babyphones vidéo dans tous les lits et couveuses des services de néonatologie, ainsi que de caméras de vidéosurveillance sur les réfrigérateurs destinés au stockage de l'insuline.
La ministre de la Santé, Yvette Cooper, a déclaré devant la Chambre des communes être « profondément désolée » des carences mises en évidence par le rapport, et indiqué avoir donné des instructions pour planifier l'installation de caméras au-dessus des berceaux dans les services de néonatalogie.
Lucy Letby a toujours clamé son innocence. La justice britannique lui a refusé à deux reprises la possibilité de faire appel. L'affaire est actuellement examinée par la Commission de révision des affaires criminelles (CCRC), qui traite les cas d'erreurs judiciaires potentielles.
Un documentaire consacré à cette affaire est sorti sur Netflix en février 2026, revenant sur les différentes versions des protagonistes de ce fait divers qui a profondément bouleversé le Royaume-Uni.
Avec AFP
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