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« Nous ne sommes pas bons en France, ni sur les dépistages, ni sur la prise en charge des facteurs de risque. La Cour des comptes a même écrit que nos politiques de prévention santé avaient des résultats "globalement médiocres" ! » Le Pr François Alla, chef du service Innovation en prévention au CHU de Bordeaux, ne mâche pas ses mots. Il faut dire que le rapport évoqué*, publié en novembre dernier, dresse un constat implacable concernant 3 grandes pathologies qui génèrent un quart des dépenses de l’Assurance maladie (50 milliards d’euros), à savoir le cancer, le diabète et les maladies neurocardiovasculaires. Un budget prévention annuel estimé à 15 milliards d’euros en France - un montant proche du budget américain ou allemand. Sauf que… les résultats en France « sont très éloignés de leurs cibles ».
Un exemple parlant : sur la vaccination anti-HPV, pour des montants investis similaires, le taux de vaccination tourne autour de 25 % en France alors qu’il se situe entre 30 et 90 % dans les autres pays. La pandémie de Covid-19 a encore accentué cet écart, avec un sérieux retard pris sur les dépistages de cancers lors du premier confinement de mars 2020. Le taux de participation au dépistage du cancer du sein est ainsi passé de 52 % en 2019 à 42 % en 2020.
Le flop de la présidentielle
Début 2022, alors que le monde commençait à sortir un peu des affres de la pandémie, la France se lançait dans la campagne présidentielle. Pendant 2 ans, les Français s’étaient focalisés sur le nombre de lits ouverts dans les hôpitaux, sur les pénuries de personnels soignants, sur les avancées de la campagne vaccinale. La santé et la prévention s’étaient imposées comme sujets de préoccupation n° 1. Avec quels prolongements dans les débats présidentiels ? « Il n’y a quasiment pas eu de débat sur ces questions ! La plupart des candidats se sont focalisés sur les déserts médicaux, avec une surenchère sur le nombre de soignants qui seraient embauchés s’ils étaient élus », pointe Laure Millet, responsable du programme Santé à l’Institut Montaigne, think-tank libéral.
« Mois sans tabac » : quelles retombées ?
L’impact de la prévention pour limiter la survenue de cancers et pathologies chroniques n’a pourtant plus grand-chose à prouver. Prenons l’exemple du tabac : c’est la première cause de mortalité évitable selon Santé publique France, avec en moyenne 75 000 décès par an imputables. 1 cancer sur 3 serait ainsi dû au tabagisme. Depuis 2015, la campagne « Mois sans tabac » a lieu tous les ans au mois de novembre. Avec quels résultats ? Elle aurait permis à 1,8 million de Français de tenter l’arrêt du tabac entre 2016 et 2019. « Mais la communication santé grand public seule ne fonctionne pas », tempère François Alla. « La lutte contre le tabagisme avance aussi et surtout grâce à la hausse des prix du tabac, au remboursement des substituts nicotiniques et à la mise en place de Tabac Info Service », ajoute le spécialiste. Est-ce à dire que les Français sont les mauvais élèves de la prévention santé ? Quand on sait que seuls 6,6 % des 13 millions d’adultes fumant quotidiennement utilisent des substituts nicotiniques par exemple, cela pose question sur leur niveau d’adhésion…
Les écueils de la prévention à la française
L’insuffisance des budgets alloués est souvent mise en avant et c’est une réalité : les dépenses affectées à la prévention organisée représentent 1,9 % de l’ensemble des dépenses santé en France (source OCDE State of Health in the EU, p. 10) versus 3 % en moyenne dans l’Union des 27.
Néanmoins, l’aspect financier n’explique pas tout. « Historiquement, notre système de santé a été construit pour le soin, pas pour la prévention, pointe Laure Millet. Pour faire de la prévention, on ne peut pas s’arrêter à la logique de l’ONDAM sur un an. Il faut voir les économies réalisées par le système de santé dans son ensemble ». Les problèmes organisationnels jouent un rôle majeur dans cet échec. Selon le Pr Alla, il faut cesser d’incriminer les individus et les médecins : « Si les médecins ne font pas de la bonne prévention c’est que les organisations ne s’y prêtent pas ! Quand vous allez à l’hôpital, jamais personne ne vous pose la question de vos vaccinations, de vos dépistages, de votre tabagisme. Pourtant, ce n’est pas compliqué. Un sevrage tabagique avant une opération divise par deux la morbimortalité péri et postopératoire. Si le chirurgien n’a pas de reprise au bloc ni d’infection à traiter, c’est du temps de gagné ! ».
Quelques pistes pour booster la prévention
- Sortir du seul champ sanitaire
« Les principaux leviers ne sont pas chez les médecins. Ils sont entre les mains des pouvoirs publics (éducation, urbanisme, etc.). Par exemple, si je veux réduire l’incidence des infarctus du myocarde et des AVC, le plus efficace est de réduire l’usage du sel dans l’industrie agroalimentaire. » nous indique François Alla.
- Former d’autres professionnels
« Il y a 3 types de professionnels à mobiliser : les paramédicaux (type infirmière Azalée), les "case managers" car ils jouent un rôle essentiel et les acteurs de la prévention au niveau territorial, pour mettre en place des parcours ,précise François Alla. Sans oublier les assistants médicaux. »
- Mieux utiliser les données de santé publique
« Le concept canadien de "responsabilité populationnelle" devrait nous inspirer. Il part du diagnostic de l’état de santé de la population d’un territoire donné pour établir des actions de prévention ciblées. En France, on n’utilise pas assez les données territoriales. Cela s’explique par une centralisation des données et des circuits de décision. Les ARS n’ont pas trop la main pour le moment mais pourraient développer des parcours de soins plus spécifiques, en impliquant les professionnels de santé. », explique Laure Millet.
Pour en savoir plus :
Santé publique année zéro, Barbara Stiegler & François Alla, Gallimard.
Notes :
*Cour des comptes LA POLITIQUE DE PRÉVENTION EN SANTÉ Les enseignements tirés de l’analyse de trois grandes pathologies, Novembre 2021. https://www.ccomptes.fr/fr/publications/la-politique-de-prevention-en-sante