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Le pouvoir de choisir

 

Le classement des CHU et des spécialités réalisé par la Rédaction est le premier qui établit les préférences des jeunes médecins. Il est basé sur l’analyse de l’intégralité des choix des internes aux dernières épreuves classantes nationales.

Notre classement analyse les choix de CHU et de spécialités formulés par les nouveaux internes en fonction de leur rang de classement. Cette analyse exclut les internes du Service de santé des Armées (SSA) ainsi que ceux sous contrat d’engagement de service public (CESP), qui choisissent parmi des postes dédiés.

Ces résultats permettent de classer les 28 CHU et les 44 spécialités selon le rang de classement moyen des futurs médecins qui les ont choisis. Ensuite le classement est établi pour les CHU au sein de chaque spécialité et pour les spés au sein de chaque CHU. 

En 2019, 8 283 postes (hors CESP) étaient ouverts aux étudiants ayant passé les épreuves classantes nationales (ECN). Ils ont été 8 099 à choisir. Du major, ayant opté pour la cardio aux Hospices civils de Lyon, au dernier, ayant pris gériatrie au CHU de Rouen, qu’est-ce qui motive nos choix ? C’est ce que nous vous proposons de découvrir dans ces pages 

 

Auteurs :
Idris Amrouche, Sarah Balfagon, Anaïs Charon, Alice Deschenau, Matthieu Durand, Jean-Bernard Gervais, Isabelle Guardiola, Julien Moschetti, Adrien Renaud

Si, cette année, les spés restent relativement stables, il en va tout autrement des CHU dont le classement de tête est chamboulé, alors que certains établissements, de manière improbable, se retrouvent en dernière position…

 

D’une année sur l’autre, les classements se suivent et se ressemblent. Ou presque. Ce n’est qu’au petit détail que l’on décèle le lent mouvement de tectonique des spécialités et des CHU. 

Même tiercé gagnant 
Ainsi, cette année, pour les spécialités, on retrouve le même tiercé gagnant que l’an dernier, mais dans un ordre différent. La chirurgie plastique, reconstructrice et esthétique termine sur la première marche, et ravit ainsi la pole position à l’ophtalmologie, qui termine 2e cette année, devant la dermatologie-vénérologie, qui reste 3e

Ordre inchangé 
À l’autre bout du classement, parmi les derniers, on retrouve comme l’an passé en dernière position médecine et santé au travail, précédé de la biologie médicale et santé publique. L’ordre reste inchangé pour ces spécialités délaissées. Le conservatisme règne aussi pour médecine intensive et réanimation (21e), pneumologie (22e), la gynécologie-obstétrique (23e). Les autres spécialités font un pas de côté, vers le haut ou vers le bas du classement. Mais ça bouge, c’est un fait. 

Progression 
Parmi les plus belles progressions : la chirurgie pédiatrique, qui gagne 7 places cette année, classée en 18e position. Suivent l’anesthésie-réanimation et la médecine nucléaire, qui réussissent à gagner 4 places, puis la chirurgie viscérale et digestive, la chirurgie vasculaire, la génétique médicale, qui font un bond en avant de 3 rangs. 

Dégringolade 
À l’inverse, la chirurgie orale perd 8 rangs, suivie par l’urologie et la gériatrie, qui dégringolent de 3 places. En revanche, la dermato, l’ORL, la santé publique font du surplace. 

Le CHU de Nantes prem's 
Côté établissements, là non plus, pas de révolution. Tout du moins pour les deux premiers, qui intervertissent simplement
leur place. Le CHU de Nantes prend la tête du classement en lieu et place des Hospices civils de Lyon, lequel trébuche en 2e place. Sur la 3e marche du podium, le CHU de Montpellier éjecte cette année le CHU de Bordeaux, qui dégringole de 3 rangs pour
finir en 6e position, occupée l’an dernier par le CHU de Grenoble, qui remonte cette année en 4e position. Les Antilles chutent de 5 places - Pointe-à-Pitre chute de 5 places cette année. Celui de Limoges occupe l’avant-dernière position, précédé du CHU de Saint-Étienne qui, maigre consolation, remonte d’1 rang. 

Besançon, le vent en poupe 
Parmi les plus belles progressions cette année, le CHU de Besançon a le vent en poupe, et gagne 6 rangs ; mais aussi le CHU de Poitiers (+5 places), suivi du CHU de Caen (+4), des CHU de Grenoble, Brest, Reims, Amiens, Montpellier (+3 rangs chacun). 

Du surplace 
L’AP-HP, Strasbourg, Lille, Angers, ne bougent pas d’un iota. Si le CHU de Besançon remonte avec beauté, il en va autrement du CHU de Dijon, qui dégringole de 9 rangs et termine à la 25e position ! 

Glissades 
Autres glissades, celles des CHU de Tours et Limoges, qui perdent 7 places chacun, suivis du CHU de Martinique - Pointe-à-Pitre (-5 rangs), et du CHU de Bordeaux (-3).

Le CHU de Martinique dans la mouise

Mais que s’est-il donc passé au CHU de Martinique – Pointe-à-Pitre pour qu’il dégringole ainsi à la dernière place, alors qu’en 2017, il affichait sa satisfaction ? Après avoir connu en 2018 un déficit record de 118 millions d’euros, le CHU a connu de nouvelles déconvenues en 2019. Ainsi, la Haute Autorité de santé (HAS) a refusé de lui délivrer sa certification, en raison d’un certain nombre de réserves. Qui ont porté notamment sur le management de la qualité et des risques, la gestion du risque infectieux, et le management de la prise en charge médicamenteuse du patient. De quoi décourager les internes ?

L’annonce fait le buzz : tous les postes ouverts en médecine générale (hors CESP) ont trouvé preneur ! D’où vient un tel regain d’intérêt pour cette spécialité ?

 

Il y a encore quelques années, les futurs internes très bien classés choisissant la médecine générale (MG) se faisaient huer en amphi. Avec les nouvelles procédures de choix en ligne ce n’est plus possible, mais surtout la médecine gé semble reprendre du poil de la bête : les 3 213 postes proposés ont été pourvus en 2019, et le premier choix de MG s’est fait au 28e rang ! Par ailleurs le nombre de postes attribués dans les 3 000 premiers était de 384 (contre 353 en 2018 et 331 en 2017)1.

Pour Marianne Cinot, présidente de l’Isnar-IMG, les explications sont multiples. Tout d’abord il y a la polyvalence de la médecine générale, « spécialité touche-à-tout, avec une patientèle diversifiée ». Mais aussi le fait que la recherche en soins primaires avance, et que les internes puissent faire des années de recherche pendant ou après leur DES ; ou encore, l’existence d’un congrès pour les internes de MG.

L’amélioration de la qualité de vie des futurs généralistes participerait également à l’attrait de la spécialité : « Nous avons obtenu une indemnité de logement, explique Marianne Cinot. Et nous continuons à nous battre pour limiter le temps de travail, et faire respecter le repos de garde, même pour les cours. Nous agissons également pour que les FST2 soient mises en place correctement et ouvertes aux médecins généralistes. »

Le Snjmg (syndicat national des jeunes médecins généralistes) est moins optimiste quant à l’amélioration de l’attractivité de la MG. Dans un communiqué de septembre 2019, sa présidente souligne que « ce résultat s’explique d’abord par une réduction du nombre de postes (hors CESP) proposés : 3 213 en 2019 contre 3 268 en 2018 (malgré l’augmentation du nombre d’étudiants passant les ECN). Ainsi, il y aura moins d’internes affectés en médecine générale en 2019 qu’en 2018 (3 213 contre 3 254). » Elle remarque également que « les seuls postes CESP non pourvus (15) sont tous des postes de médecine générale » et que le rang moyen de choix situe toujours cette spécialité parmi les dernières choisies.

Des déserts moins rebutants qu’ils n’en ont l’air

Selon la présidente de l’Isnar-IMG, « le nombre de médecins généralistes n’a jamais été aussi bas, et il devrait continuer à diminuer localement jusqu’en 2025. Le débat sur les déserts médicaux à l’Assemblée cet été a pu donner l’impression que les jeunes avaient peur de s’engager, surtout dans les zones critiques. Mais ce n’est pas le cas. Les choses ont commencé à changer, avec la pratique en groupe ou l’interprofessionnalité, et elles vont continuer à évoluer avec les infirmiers de pratique avancée, le numérique et la télémédecine ». Les jeunes médecins vont s’installer dans les endroits qu’ils connaissent : « Quand ils font des stages dans des endroits dits désertiques, et qu’ils se rendent compte que ce n’est pas si terrible que ça, ils décident parfois d’y travailler eux-mêmes », souligne Marianne Cinot. Pour elle ce ne sont pas les incitations financières qui fonctionnent, mais la facilité d’installation, la proximité de services publics, ou le panel de soins local.

 

Les CHU en médecine gé

Les positions qui diffèrent le plus par rapport au classement général sont La Réunion (+6), Saint-Étienne (+5) et Paris (-6). Deux CHU ont subi une dégringolade par rapport à l’année dernière : Limoges (-10) et Dijon (-16). Pour Marianne Cinot, il est difficile de faire la part des choses entre un attrait « géographique » fort (régions proches de la mer ou de la montagne) et une vraie différence de qualité pédagogique. Paris serait victime du coût de la vie dans la capitale. Quant au CHU de Dijon, il pourrait pâtir de certaines difficultés organisationnelles.

 

Notes
1. Données du SNJMG.
2. FST : formations spécialisées transversales.

C’est une première depuis la naissance de l’internat pour tous : la médecine générale a pourvu cette année ses 3 213 postes disponibles1. Une discipline qui monte en gamme et en indépendance...

 

Une spécialité à part entière

Les bons résultats de la spécialité (100 % de taux de remplissage et ce, rapidement), s’expliquent selon les analystes par un travail de fond mené depuis 2004 et les premières ECN (un tiers des postes de MG n’étaient alors pas pourvus2) ; mais aussi depuis 2007, qui marque la création de la filière universitaire. « Il a fallu construire l’attractivité de cette relativement récente spécialité, mais cela commence à payer, grâce au travail conjoint des représentants, des institutions, du CNGE… qui ont œuvré pour que les futurs internes fassent ce choix avec engagement et non pas/plus par défaut », estime Matthieu Thomazo, porte-parole de Isnar-IMG.

« L’universitarisation » de la filière est un point fort selon lui. De plus en plus de maîtres de stage universitaires sont présents, même si, souligne l’Isnar, il faut en recruter davantage pour que l’enseignement se fasse dans les conditions prévues par la maquette. En effet, au 1er janvier 2019, le ratio nombre d'enseignants en équivalent temps plein / étudiants en médecine générale était de 1/80 quand il est estimé à 1/10 dans les autres spécialités.

« On recense de plus en plus de travaux de recherche et donc de possibilités de faire de la recherche, les internes y trouvent leur compte et cela commence à bien se savoir », poursuit Matthieu Thomazo. Pour Yannick Schmitt, ancien président de Reagjir, maître de conférences au collège de la médecine générale de Strasbourg, « les briques posées voici quelques années ont constitué des fondations solides ». Et de citer, lui aussi, un corpus scientifique de MG de bonne qualité et toujours plus important. « La HAS intègre à présent davantage de généralistes dans les comités de recommandation. Une revue comme Exercer est de plus en plus reconnue pour sa qualité, des ouvrages font référence dans la prise en charge des pathologies en médecine générale. »
 

Classée 28e, Aurélie Mégnien – fille d’un cardiologue, et dont la mère travaille dans l’industrie pharmaceutique – a opté pour la médecine générale (MG), comme 68 étudiants parmi les 1 000 premiers. Un choix qui a déconcerté son entourage mais qu’elle revendique pour la diversité de la pratique et des modes d’exercice. La jeune femme a néanmoins reconnu avoir dû lutter contre les préjugés (y compris les siens) sur la filière, déclarant à BFMTV : « J’ai dû surpasser le "lavage de cerveau" dont on peut être victime tout au long des études de médecine, où l’on nous martèle que les spécialisations [hors médecine gé’, NDLR] sont les voies royales, alors que la médecine générale n’est qu’une filière par défaut. »

 

Changement de paradigme

Car ce que défendent également les observateurs, c’est le travail de fond mené pour « enseigner » aux internes la MG : « Les profs nous apprennent à être médecins généralistes, affirme Matthieu Thomazo. C’était moins le cas avant, on considérait qu’en sortant de 6 ans d’études, pas besoin d’internat pour être généraliste et que finalement, tout le monde pouvait l’être : grosse erreur ! Un enseignement spécifique doit être apporté aux futurs généralistes, primordial pour prendre en charge le patient dans sa globalité. »

Yannick Schmitt souligne lui aussi les « efforts énormes en matière de pédagogie » et évoque les « stages beaucoup moins hospitaliers » d’une filière qui, à l’inverse des spécialités d’organes construites autour de savoirs très techniques, « s’est centrée sur les aspects pédagogiques, relationnels qui font la spécificité de la profession ». Le médecin cite un groupe de travail au Ministère sur l’amélioration des terrains de stage et se félicite du développement de l’expertise de sa discipline : « La médecine générale est reconnue maintenant comme une vraie spécialité axée sur l’approche du patient (et pas de la maladie). Avec ce que nous réservent l’intelligence artificielle et le numérique, nous avons un bel avenir. » 

 

Notes
1. Hors CESP (contrat d’engagement de service public)
2. https://drees.solidarites-sante.gouv.fr/IMG/pdf/er429.pdf

Des ambassadeurs en or sur les réseaux

« Beaucoup d’étudiants ont compris que l’internat était un traquenard, hyper compliqué, que le post-internat n’était pas plus simple, qu’on ne travaillait pas forcément où l’on voulait, que l’articulation vie professionnelle-personnelle était compliquée et que choisir l’hôpital signifiait subir pression budgétaire et hiérarchique », pose le youtubeur Aviscène, preux chevalier de la médecine générale. Bien classé aux ECN, mais n’optant ni pour la cardiologie, ni pour la radiologie, ce gars tout simple a fait son choix de cœur, celui qui « l’oblige à rester fidèle à lui-même » comme il l’a écrit dans un post Facebook : « Pourquoi j’ai choisi la médecine générale » ou dit dans une vidéo*. Parce qu’il faut se justifier, tout de même, de ce drôle de choix : « On comprend bien, qu’encore aujourd’hui, dans l’esprit de beaucoup de personnes, faire une spécialité chirurgicale ou médicale est un meilleur choix que de faire de la médecine générale. Pourquoi ? Pour le salaire ? Pour la gloire ? », s’interroge sur son blog Marine Lorphelin, interne en MG et sacrée Miss France en 2013. Affirmer son choix de (futur) généraliste sur les réseaux sociaux deviendrait presque une mode, estime Aviscène, et contribuerait à décomplexer certains : « La médecine générale devient moins honteuse parce que certains influenceurs médiatiques la mettent en avant, la décryptent, la décortiquent. Plus les gens en parlent, moins cela devient tabou. » 

 

* https://www.youtube.com/watch?v=hqR6QtjqJwU 

Sur le papier, 2019-2020 n’est pas un millésime catastrophique pour la psychiatrie : 40e sur 44, la spécialité gagne même un rang au classement des disciplines préférées des jeunes médecins. Mais quand on regarde dans le détail, on se rend compte qu’un nombre record de postes n’ont pas trouvé preneur. Résultat : c’est la crise en psychiatrie.

 

Il y a des gens qui ont l’art de voir le bon côté des choses. C’est le cas d’Axel Fortel, chargé de la coordination syndicale à l’Association française fédérative des étudiants en psychiatrie (Affep). Parlez-lui des 17 % de postes de psychiatrie restés sur le carreau cette année à l’issue de la procédure de choix des internes, et vous obtiendrez une réponse gorgée d’optimisme. « Il ne faut pas forcément voir cela comme un échec, mais plutôt comme le résultat de la liberté de choix des internes », assure ce responsable associatif. Mais son opinion est loin d’être partagée dans la discipline.« Ce résultat est une surprise, et ce n’est pas une bonne surprise », commente le Pr Antoine Pelissolo, chef du service de psychiatrie sectorisée à l’hôpital Henri-Mondor de Créteil, dans le Val-de-Marne. « Bien sûr que la tendance n’a jamais été excellente, mais nous avions jusqu’ici toujours des internes qui choisissaient la psychiatrie à tous les niveaux du classement. » Cette année cependant, malgré un rang moyen des internes ayant choisi la spé globalement similaire à celui de l’an passé (5 934 contre 5 868) et une place un poil meilleure (40e contre 41e), il faut se rendre à l’évidence : la psy n’a pas fait recette, puisque près d’1 poste sur 5 n’a pas trouvé preneur.

 

La faute au psy-bashing ?

Qu’est-ce qui a bien pu provoquer une telle déconvenue ? Au sein de la spécialité, on se gratte la tête. Est-ce la couverture médiatique, assez négative ces derniers mois, avec notamment la grève à l’hôpital du Rouvray en Seine-Maritime ? « La psychiatrie fait depuis quelques années l’objet de nombreux articles dépréciatifs dans la presse », reconnaît le Dr Marc Betremieux, président du Syndicat des psychiatres des hôpitaux (SPH). Les psychiatres ne sont d’ailleurs pas totalement innocents dans la diffusion de cette image sombre. « Nous avons nous-mêmes porté le message du manque de moyens dont nous souffrons, et cela a peut-être été mal perçu par les internes », analyse Antoine Pelissolo, très impliqué dans le Collectif inter-hôpitaux. La psychiatrie a eu d’autant plus de mal à tirer son épingle du jeu cette année que d’autres spécialités avec lesquelles les aspirants psychiatres peuvent parfois hésiter ont, quant à elles, connu un regain d’intérêt. « On constate que beaucoup de choix ont été faits notamment en faveur de la médecine générale, ce qui est en quelque sorte une bonne nouvelle car il faut se dire qu’on aura plus de généralistes », remarque Axel Fortel, toujours positif. Il est vrai que l’image des omnipraticiens commence à changer (voir p. 20-23). « Ce qu’ont fait des gens comme le Dr Mus, Marine Lorphelin, ou encore "Ça se dit médecin" a super bien marché pour leur discipline », constate Pauline Genin, présidente de la Corporation lyonnaise d'internes en psychiatrie (Clip).

 

Miser sur la com’

Pauline Genin en appelle d’ailleurs à s’inspirer des modes de communication des généralistes pour l’année prochaine, afin de « lutter contre les clichés » dont souffre la spécialité. En un mot, il s’agirait d’amplifier la campagne #JeChoisisLaPsy, orchestrée par l’Affep l’année dernière. Et bien sûr, il faut permettre aux externes de mieux découvrir la psychiatrie lors de leur deuxième cycle. « Il faut favoriser l’accès à de bons stages de psychiatrie », préconise par exemple l’interne lyonnaise. Reste à savoir si ce genre d’efforts de communication ne revient pas à changer l’emballage de la psychiatrie sans changer le produit. « Le produit n’est pas si mauvais que cela ! », proteste en riant Antoine Pelissolo. « Il y a plein de façons de faire de la psychiatrie, et celle-ci ne se résume pas à ce qu’il y a de plus lourd, mais qui est généralement le plus connu. » Le PU-PH reconnaît tout de même qu’un véritable grand plan d’investissement en faveur de la psychiatrie ne ferait pas de mal à son image. « Les conditions de travail sont dans bien des cas tendues, et les internes s’en rendent compte », note-t-il. « Il faut arriver à obtenir des améliorations de la part des autorités tout en évitant les images anxiogènes auprès des internes. » La quadrature du cercle, en quelque sorte.

 

Il y a des gens qui ont l’art de voir le bon côté des choses. C’est le cas d’Axel Fortel, chargé de la coordination syndicale à l’Association française fédérative des étudiants en psychiatrie (Affep). Parlez-lui des 17 % de postes de psychiatrie restés sur le carreau cette année à l’issue de la procédure de choix des internes, et vous obtiendrez une réponse gorgée d’optimisme.
« Il ne faut pas forcément voir cela comme un échec, mais plutôt comme le résultat de la liberté de choix des internes », assure ce responsable associatif. Mais son opinion est loin d’être partagée dans la discipline.« Ce résultat est une surprise, et ce n’est pas une bonne surprise », commente le Pr Antoine Pelissolo, chef du service de psychiatrie sectorisée à l’hôpital Henri-Mondor de Créteil, dans le Val-de-Marne. « Bien sûr que la tendance n’a jamais été excellente, mais nous avions jusqu’ici toujours des internes qui choisissaient la psychiatrie à tous les niveaux du classement. » Cette année cependant, malgré un rang moyen des internes ayant choisi la spé globalement similaire à celui de l’an passé (5 934 contre 5 868) et une place un poil meilleure (40e contre 41e), il faut se rendre à l’évidence : la psy n’a pas fait recette, puisque près d’1 poste sur 5 n’a pas trouvé preneur.

 

La faute au psy-bashing ?

Qu’est-ce qui a bien pu provoquer une telle déconvenue ? Au sein de la spécialité, on se gratte la tête. Est-ce la couverture médiatique, assez négative ces derniers mois, avec notamment la grève à l’hôpital du Rouvray en Seine-Maritime ? « La psychiatrie fait depuis quelques années l’objet de nombreux articles dépréciatifs dans la presse », reconnaît le Dr Marc Betremieux, président du Syndicat des psychiatres des hôpitaux (SPH). Les psychiatres ne sont d’ailleurs pas totalement innocents dans la diffusion de cette image sombre. « Nous avons nous-mêmes porté le message du manque de moyens dont nous souffrons, et cela a peut-être été mal perçu par les internes », analyse Antoine Pelissolo, très impliqué dans le Collectif inter-hôpitaux. La psychiatrie a eu d’autant plus de mal à tirer son épingle du jeu cette année que d’autres spécialités avec lesquelles les aspirants psychiatres peuvent parfois hésiter ont, quant à elles, connu un regain d’intérêt. « On constate que beaucoup de choix ont été faits notamment en faveur de la médecine générale, ce qui est en quelque sorte une bonne nouvelle car il faut se dire qu’on aura plus de généralistes », remarque Axel Fortel, toujours positif. Il est vrai que l’image des omnipraticiens commence à changer (voir p. 20-23). « Ce qu’ont fait des gens comme le Dr Mus, Marine Lorphelin, ou encore "Ça se dit médecin" a super bien marché pour leur discipline », constate Pauline Genin, présidente de la Corporation lyonnaise d'internes en psychiatrie (Clip).

 

Miser sur la com’

Pauline Genin en appelle d’ailleurs à s’inspirer des modes de communication des généralistes pour l’année prochaine, afin de « lutter contre les clichés » dont souffre la spécialité. En un mot, il s’agirait d’amplifier la campagne #JeChoisisLaPsy, orchestrée par l’Affep l’année dernière. Et bien sûr, il faut permettre aux externes de mieux découvrir la psychiatrie lors de leur deuxième cycle. « Il faut favoriser l’accès à de bons stages de psychiatrie », préconise par exemple l’interne lyonnaise. Reste à savoir si ce genre d’efforts de communication ne revient pas à changer l’emballage de la psychiatrie sans changer le produit. « Le produit n’est pas si mauvais que cela ! », proteste en riant Antoine Pelissolo. « Il y a plein de façons de faire de la psychiatrie, et celle-ci ne se résume pas à ce qu’il y a de plus lourd, mais qui est généralement le plus connu. » Le PU-PH reconnaît tout de même qu’un véritable grand plan d’investissement en faveur de la psychiatrie ne ferait pas de mal à son image. « Les conditions de travail sont dans bien des cas tendues, et les internes s’en rendent compte », note-t-il. « Il faut arriver à obtenir des améliorations de la part des autorités tout en évitant les images anxiogènes auprès des internes. » La quadrature du cercle, en quelque sorte.

Tempête sous un crâne

Personnage en vue de la twittosphère médicale, le blogueur Litthérapeute a fait face en 2018 à un cruel dilemme : choisir entre la psychiatrie et la médecine générale. Il a finalement tranché en faveur de cette dernière, et ses raisons éclairent probablement le choix fait par nombre de néo-internes en 2019. « Ce qui m’a décidé, c’est que faire de la médecine générale n’empêche pas de faire de la psychiatrie », confie celui qui suit, depuis un peu plus d’un an, le cursus parisien de MG. « Combien de fois, pendant qu’on examine un patient pour disons un mal de ventre, il livre des détails psychiatriques qui vont changer la donne ? » Faire de la médecine générale est donc pour Litthérapeute une façon d’avoir le meilleur des deux mondes. Alors, affaire tranchée ? Pas sûr. « Techniquement, je peux encore faire un droit au remords », lâche-t-il en riant. Et ce n’est qu’une demi-boutade…

Trois questions à Frank Bellivier

Propos recueillis par Adrien Renaud

 

Le Pr Frank Bellivier a été nommé en 2019 délégué ministériel à la Santé mentale et à la Psychiatrie. Il réagit pour What’s up Doc au désamour des internes envers sa discipline.

 

What’s up Doc. Les 17 % de postes non pourvus en psychiatrie ont-ils été une surprise pour vous ?

Frank Bellivier. C’est tout à fait inédit. Nous naviguions autour des 4 à 6 % de postes non pourvus, et la discipline avait plutôt tendance à remonter dans le classement. La surprise est d’autant plus forte que nous sommes dans un contexte de forte mobilisation en faveur de la santé mentale, avec un engagement politique fort de la part du Gouvernement. La Ministre a dès son arrivée dit qu’elle faisait de la santé mentale une priorité de son action. Mais cette discipline reste mal connue, et beaucoup d’idées fausses circulent à son propos. Bien sûr qu’il y a des problèmes, je ne veux pas le nier. Mais la psychiatrie est aussi une spécialité en mouvement, qui ouvre une grande richesse de parcours professionnels.

 

WUD. Comment faire pour que les mauvais résultats ne se reproduisent pas ?

FB. Soit ce qui s’est passé est un accident, soit c’est un signal. Dans tous les cas, tous les acteurs sont en train de se mobiliser pour diffuser des informations justes sur la spécialité, sur son incroyable richesse qui va des sciences humaines et sociales aux neurosciences comprenant les psychothérapies, et j’en passe. Elle permet aussi des modes d’exercice très divers, en ambulatoire, en hospitalier, mais aussi avec des approches communautaires qui sont appelées à se développer.

 

WUD. Vous parlez de communication. La solution, ce ne serait donc pas davantage d’argent pour les établissements psychiatriques ?

FB. Je vous l’ai dit, il y a une forte mobilisation politique : une feuille de route a été publiée, avec une réforme du mode de financement, une meilleure prise en compte de la voix des usagers, un plan de modernisation de l’offre de soins… C’est une réforme qui va s’étaler sur plusieurs années, et c’est la jeune génération qui va en bénéficier.

L’ECNi à peine passé, l’été a tout juste commencé. L’heure de la fête arrive avec les amis fraîchement retrouvés. Et voilà que se pose la question du choix. Celui de toute une vie, enfin d’une bonne partie tout au moins.

 

Parce que voilà, la Paces, la P2, l’externat, toutes ces années sont passées sous le joug des matinées interminables à l’hôpital, des cours dans les amphis, des tonus pour décompresser et surtout des items à ingurgiter. Parmi tout cela, il reste parfois peu de place pour la réflexion. On en vient à oublier de prendre du temps pour réfléchir à l’avenir, alors qu’on trime pour avoir le meilleur choix. Quelle ironie !

 

Je choisis donc je suis 

Interrogeons-nous donc : quels sont les moteurs de nos choix, jeunes médecins à la recherche de la spécialité qui nous fasse vibrer ? Réfléchissons en nous aidant de quelques cases, nous qui aimons tant en cocher… Un QCM préparé avec le Pr Jean Sibilia, président de la Conférence des doyens. Si « tous ces facteurs sus-cités ne sont pas forcément rationnels, quelle que soit la part de subjectivité inhérente, ils feront de tout temps partie des critères de choix », conclut Jean Sibilia.

Quelles solutions pour « mieux » choisir ? 

À Angers, on a voulu prendre le contrepied des influences extérieures. L’idée vient à l’origine de Marie Briet, pharmacologue, qui – partie du constat qu’il était compliqué d’être libre et « désafférenté » de toutes les doctrines sociétales, familiales… – a mis au point en 2016 un forum métier et un séminaire d’orientation. Dans un premier temps, le forum métier permet de montrer à l’étudiant les 44 spécialités présentées par des médecins du CHU, mais également d’autres formes d’exercice médical variées, hors milieu hospitalo-universitaire, telles que la médecine libérale, militaire, en ONG, en ARS, en MAS, en industrie, le journalisme médical, le médicosocial. Le but selon Marie Briet : « Se sortir du carcan selon lequel un bon étudiant doit faire radiologie plutôt que santé publique, et prendre de la hauteur pour constater le champ extrêmement large de pratiques que recouvre la médecine ». Ainsi, avec la possibilité d’y participer dès le début de l’externat, l’étudiant pourrait se construire un projet professionnel lui permettant de se sentir plus investi.

 

Dans un deuxième temps, l’étudiant a la possibilité de participer au forum d’orientation avec la psychologue Adeline Alves de Sousa. L’idée : mettre en perspective, grâce à des échanges de groupe, les différentes spécialités avec une réflexion qui se construit à plusieurs en fonction des expériences de chacun. Elle nous explique : « On essaie de mettre en évidence le fait que les représentations de ceux-ci sur une spé ne sont pas une vérité absolue, en fonction des ressentis, du moment, de l’endroit du stage. Cela permet de prendre du recul sur les a priori. » En amont, les étudiants ont pu répondre à un questionnaire MBTI* financé depuis 2019 par la Faculté. Celui-ci permet une plus ample connaissance de soi, de ses modes de fonctionnement naturel, forces et faiblesses. En effet, pour le Pr Nicolas Lerolle, doyen de la faculté d’Angers ayant pris le parti de mettre en place ces opérations innovantes, l’objectif est d’aider l’étudiant à se définir, en lui évitant de se mettre en tension dans un environnement dans lequel son mode de fonctionnement serait en désaccord avec ce que les autres projettent sur lui. « Les motivations pour lesquelles on veut faire une discipline varient radicalement du début à la fin de l’internat et c’est très bien. Nous entrons dans une ère où les profils de poste évolueront au cours d’une même carrière : on pourra passer du soin à l’administration, à la pharmacologie ou à la douleur. » Un message à faire passer, donc ? Selon Nicolas Lerolle : « Demande-toi ce qui t’amuse le plus, aujourd’hui, en septembre au moment des choix. Car c’est à ça que tu vas être confronté dans l’immédiat, et qu’il n’y a JAMAIS de mauvais choix ». C’est dit ! 

 

*Myers Briggs type indicator. Questionnaire de personnalité.

Qu’on soit interne, hospitalier ou médecin installé, changer de voie tout en restant en médecine est possible, qu’il s’agisse d’un changement radical de spécialité ou d’une surspécialisation. WUD fait le point sur les différentes possibilités offertes.

 

L’internat

C’est probablement en début d’internat qu’il est le plus simple de changer de voie. Par méconnaissance d’une spécialité, par ouverture d’esprit après les ECN, les raisons qui poussent les internes à changer de voie sont nombreuses. Fort heureusement, la législation1 le permet. Les étudiants de troisième cycle des études de médecine peuvent demander à changer de spé, mais naturellement à certaines conditions...

Le droit au remords, car tel est son nom, n’est possible qu’une seule fois au cours de l’internat. Il faut savoir que les délais sont courts pour se rendre compte d’une erreur d’orientation. La demande doit être faite au plus tard au deuxième semestre, soit avant la fin de la première année. Depuis la réforme de l’internat, cela ne peut donc se faire qu’avant la phase 2 dite d’approfondissement.

Logiquement, le changement de spé n’est envisageable que si l’interne était classé en rang utile à l’issue des ECNi… avec une exception : si tous les postes d’une spécialité n’ont pas été pourvus, cela devient possible, même si l’interne n’y avait pas accès initialement. 

 

Et après ? 

En fin d’internat ou une fois l’internat terminé, passer de néphro à cardio ou encore de chir’ vasculaire à pneumologue devient plus compliqué ! Malgré la remise en question des diplômes d’études spécialisées complémentaires (DESC) avec la réforme de l’internat et l’apparition de nouvelles spécialités telles que la médecine d’urgence ou la gériatrie, cela reste une possibilité. Les DESC permettent à de nombreux spécialistes de pratiquer une autre spécialité ou de se surspécialiser. C’est pourquoi on pourra encore retrouver dans les services de réanimation médicale, par exemple, des cardiologues ou encore des pneumologues, même si la réforme va rendre les choses plus compliquées.

Il existe cependant une subtilité, entre les DESC non qualifiants en 2 ans et les DESC qualifiants en 3 ans. Les premiers permettent une hyperspécialisation. Le médecin, aux yeux de l’Ordre, gardera sa spécialité initiale. Dans le deuxième cas, l’interne ou le jeune médecin aura accès à une toute autre spécialité, un médecin généraliste deviendra ainsi gériatre par exemple. Mais ces procédures vont tomber en désuétude et laisser place, pour les jeunes médecins issus de la réforme, à d’autres passerelles. 

Les formations spécialisées transversales (FST)

Avec la disparition annoncée des DESC, les FST viennent répondre à la volonté de transversalité des médecins. Une FST est plus courte qu’un DESC et n’est possible que pendant l’internat. Elle correspond à 2 semestres complémentaires, soit 1 an d’internat supplémentaire. Plusieurs choses à savoir sur ces formations complémentaires. Tout d’abord elles sont gratuites ; contrairement aux DU ou aux DESC, elles sont en quelque sorte intégrées à l’internat. Ensuite, les FST sont accessibles à tous les internes quelle que soit leur spécialité, mais le nombre de places est limité et une certaine cohérence entre la spécialité et la FST demandée augmentera les chances d’y avoir accès. Notons que la FST n’ouvre pas à une autre spécialité, pas pour le moment en tout cas. 

 

Et passée la formation initiale ? 

Si un médecin a loupé le coche du droit au remords, du DESC ou souhaite aller plus loin que la surspécialisation, il est toujours possible de changer radicalement de spé. C’est un chemin semé d’embûches, mais une poignée de spécialistes se lancent chaque année dans ce parcours du combattant. En effet, pour exercer dans une nouvelle spécialité, il faut repasser une qualification et la volonté ne suffit pas puisque c’est l’Ordre qui donne son feu vert. Attestation de formation (DU, stages, CRO, etc.), lettre de motivation et CV seront étudiés par l’Ordre du département. 

Une fois le dossier accepté, le médecin devra reprendre la formation pour non seulement acquérir la pratique, mais aussi la théorie de la spécialité demandée, en suivant la maquette2 en question. De l’aveu même de l’Ordre des médecins, cette procédure demande « une véritable motivation » et un « fort investissement personnel »

Qu’on soit interne ou médecin aguerri, changer de voie reste possible. Plus le temps passe plus la décision sera difficile et le chemin sinueux, mais c’est une possibilité accessible à tous. `

 

Sources
1. Article R.632-1 du Code de l'éducation
2. Arrêté du 21 avril 2017 relatif aux connaissances, aux compétences et aux maquettes de formation des diplômes d'études spécialisées et fixant la liste de ces diplômes ainsi que des options et formations spécialisées transversales du troisième cycle des études de médecine

Du mouvement, dans les classements, comme chez les étudiants

Si les ECNi sont aussi marquantes, ce n’est peut-être pas uniquement à cause du stress de l’examen, du classement et de l’offre de choix qu’elles nous accorderont. Peut-être qu’elles nous habitent longtemps car elles incarnent aussi LE choix d’une vie professionnelle. Un moment tant attendu, en venir enfin à son futur métier, passer le cap des études avec un premier pied dans le dur de la vie pro. Tant d’idées, d’espoirs, de projets. Et d’un clic, le sort en est jeté. Un clic et nous voilà projetés vers un CHU, et surtout un internat de spé quelques semaines plus tard.Même quand le plan se passe sans accroc, sa réalisation reste un temps fort. Alors que dire de celles et ceux qui doivent le revoir ou en trouver un autre dans l’urgence ! Tout médecin ayant vécu cela se souvient de cette période où les émotions se mêlent parfois à contre-courant de celles des camarades de promo.

On retiendra de cette année que dans la bataille qui oppose presque tous les ans le CHU de Nantes et celui des HCL, le premier a remporté la victoire. A leur suite, pas mal de changement dans l’engouement des futurs médecins pour les différents CHU.

Parmi les spécialités, si la chir pédiatrique fait une belle remontée de 7 places, les autres spécialités restent proches du classement passé. Mais au regard du pourcentage de postes remplis, la médecine générale opère une belle opération en affichant complet, même si elle reste en fin de classement.

Rendez-vous l’année prochaine !

Le magazine What’s Up Doc est édité par l’agence Planète Med.