Classement des CHU

Idris Amrouche, Anaïs Charon, Alice Deschenau, Matthieu Durand,
Jean-Bernard Gervais, Isabelle Guardiola, Jonathan Herchkovitch, Laetitia Imbert,
Yvan Pandelé, Adrien Renaud, Emmanuel Séguier

LA RÉFORME DU 3^ECYCLE (R3C) SE POURSUIT, L’INTERNAT EST TOUJOURS LÀ

Nouvelle année, nouvelle promo, nouveaux choix d’affectation : depuis novembre, des futurs médecins ont débuté leur internat, leur phase-socle, version R3C.

Pour la deuxième année de réforme, le classement What’s up Doc des CHU et des spécialités livre les préférences des futurs médecins entre les 28 CHU et les dorénavant 44 spécialités proposées.

La réforme du 3e cycle poursuit sa mise en place. Après le vacarme du démarrage, perdurent maintenant les doutes et les questionnements sur l’organisation des 2e et 3e parties de ce cycle, le passage plus précoce de la thèse, les orientations pour les options, les formations spécialisées transversales (FST).

Ces interrogations concernent tous les CHU, toutes les spés. Peuvent-elles avoir un impact sur les choix des internes ?

L’instauration de nouveaux DES a-t-elle modifié leurs préférences ?

Pour en débattre, la Rédaction vous livre son gros dossier spécial Classement 2018-2019 des CHU et des spés, dont tous les résultats sont à retrouver sur notre site.

Alice Descheneau

LE CLASSEMENT DES CHU ET DES SPÉCIALITÉS RÉALISÉ PAR LA RÉDACTION EST LE PREMIER ÉTABLI EN FONCTION DES PRÉFÉRENCES DES JEUNES MÉDECINS. IL EST BASÉ SUR L’ANALYSE DE L’INTÉGRALITÉ DES CHOIX DES INTERNES AUX DERNIÈRES ÉPREUVES CLASSANTES NATIONALES.

Notre classement analyse les choix de CHU et de spécialités formulés par les nouveaux internes en fonction de leur rang de classement. Cette analyse exclut les internes du Service de santé des Armées (SSA) et les internes sous contrat d’engagement de service public (CESP) qui choisissent parmi des postes dédiés.

Pour tous les autres, ces résultats permettent de classer les CHU et les spécialités selon le rang de classement moyen des futurs médecins qui les ont choisis. Nous observons aussi les médianes et quartiles pour disposer de la dispersion des nouveaux internes dans ces choix.

Le classement est établi pour l’ensemble mais aussi pour chaque spécialité et pour chaque CHU. La rédaction élabore donc le classement général des CHU, celui des spécialités ainsi que 28 classements des spécialités dans chaque CHU et 44 classements des CHU dans chaque spécialité.

En 2018, 8 407 postes étaient ouverts aux choix d’affectation (+335 places cette année) pour 8 085 étudiants hors SSA et CESP. Le major a choisi maladies infectieuses et tropicales à Paris. Le dernier poste pris a été médecine générale à Reims, sachant que tous les postes ne sont pas pourvus.

L’ensemble des tableaux est accessible en ligne sur le site www.whatsupdoc-lemag.fr, de même que ce gros dossier ainsi qu’un petit dossier complémentaire sur les 28 CHU.

POITIERS ÇA N’EST PAS CE QUE VOUS CROYEZ

Jonathan Herckovitch

LE PR PASCAL ROBLOT, DOYEN DE LA FACULTÉ DE POITIERS, EST UN PARFAIT GENTLEMAN MAIS N’EST PAS TRÈS CONTENT : IL ESTIME QUE SON CHU N’A RIEN À FAIRE EN DERNIÈRE PLACE DU CLASSEMENT.

WUD. Pascal Roblot, votre CHU ferme le classement des CHU préférés des internes. Un mot ?

Pascal Roblot. Ce classement m’agace (sourire) ! Je ne suis pas sûr que la méthodologie soit la bonne. Car si votre rang moyen est bon mais qu’il vous reste la moitié de vos postes à la fin, pensez-vous que votre CHU soit attractif ? Quand vous avez un CHU dont tous les postes sont pris, vous serez plus attractif que celui qui est à 240 kilomètres au sud (suivez son regard, NDLR). Quasiment tous nos postes sont pris. Les seuls qui n’ont pas rempli en 2017, c’était en gériatrie. Et même en gériatrie, nous sommes l’un des CHU de France qui a le meilleur remplissage. Donc j’ai du mal à m’entendre qualifier de « dernier CHU ». Si vous prenez le premier des spécialités, nous sommes choisis avant plein d’autres facs. En médecine interne, en anesthésie-réanimation, dans certaines spécialités chirurgicales…

WUD. Quels sont les « moins » du CHU ?

PR. Nous avons un nombre d’internes qui est de 20 % supérieur au nombre d’étudiants de second cycle. Mécaniquement, nous importons et ça nous déclasse par rapport aux autres, car les étudiants ont plus naturellement tendance à choisir leur fac ou la région parisienne. Selon les disciplines, c’est entre 30 et 60 % de nos effectifs d’internes qui proviennent d’autres CHU.

Ensuite, l’attractivité d’une ville, pour un interne, ce n’est pas que le CHU. Il faut voir l’environnement géographique, et c’est vrai que le Poitou-Charentes est rural, avec peu d’industries. Pour les couples qui ne sont pas exclusivement composés de médecins, le conjoint a parfois du mal à trouver un emploi. Et cela joue.

WUD. Quels sont les « plus » ?

PR. Nous avons des côtés très positifs à Poitiers : nous faisons beaucoup de cocooning, nous encadrons très bien les internes. L’une des grandes spécialités des encadrants est de savoir accompagner les internes qui sont en difficulté. Et ça c’est un point très fort, facilité par le fait que nous soyons un CHU de taille moyenne. Certains nous répondront que le taux d’encadrement dans certaines disciplines est un peu faible, mais au XXIe siècle, l’encadrement direct n’est pas la seule ressource pédagogique !

Et puis la région est très agréable ! Je dis ça alors que, moi-même, je suis issu d’une toute petite ville qui s’appelle Paris, et que je vis très bien ici depuis maintenant bien longtemps.

FACT CHECKING

« EN 2017, LA SEULE SPÉ À NE PAS AVOIR REMPLI SES POSTES EST LA GÉRIATRIE »- VRAI
Sur 8 postes, 4 sont restés vacants.Et en 2018 ? La gériatrie (2 postes vacants sur 6), la médecine générale (8/108), la médecine d’urgence (3/16) et la santé publique (1/3) n’ont pas rempli leurs services.

« LA GÉRIATRIE A L’UN DES MEILLEURS TAUX DE REMPLISSAGE » - FAUX

Poitiers n’a pas l’un des meilleurs taux. Il n’a pas le pire non plus. En 2017, Rouen, Tours et Limoges ont le même taux de remplissage (50 %) ; Dijon (29 %), Reims et Brest (25 %) font moins bien. En 2018, c’est mieux ! Poitiers fait comme la Martinique/Pointe-à-Pitre et Brest (67 %), et mieux que Dijon (57 %), Limoges (50 %), Nancy (43 %), Reims (33 %) et Clermont (20 %).

« DANS PLUSIEURS SPÉCIALITÉS, NOUS SOMMES CHOISIS AVANT LES AUTRES »

- « MÉDECINE INTERNE »- FAUX

Enfin pas trop vrai… Poitiers remplit la spé en 24e position en 2018 (20e en 2017), et les premiers à la prendre ne sont pas très bien classés.

- « ANESTHÉSIE-RÉANIMATION »- PLUTÔT VRAI

Le premier à prendre anesth’ est très bien classé (1 066), ce qui le place devant le premier de 9 autres villes. Pour le rang limite inférieur, c’est un peu moins vrai. Poitiers remplit avec le 3 680e, ce qui le place en 24e position.

- « SPÉCIALITÉS CHIRURGICALES » - VRAI

Les premiers postes de Poitiers sont choisis avant d’autres villes en chirurgie vasculaire (23e sur 28), en thoracique (22e), en viscéral (21e), en uro (18e). En orthopédie, le CHU est même 11e, et le dernier à prendre cette spé à Poitiers est classé 2 438, soit devant les premiers à prendre ortho dans 9 autres CHU!

LYON C'EST SI BON

Jonathan Herchkovitch

LES HOSPICES CIVILS DE LYON (HCL) SQUATTENT LE PODIUM DU CLASSEMENT WUD DEPUIS SA CRÉATION. MAIS QU’EST-CE QUI Y ATTIRE AUTANT LES INTERNES DE LA FRANCE ENTIÈRE ?

Avec un rang moyen égal à 2 965, les HCL repassent devant le CHU de Nantes en tête du classement What’s up Doc. Pas une miette n’a été laissée, pas un petit poste de gériatrie ou de médecine du travail vacant, rien, walou. Lyon attire, et tout le monde le sait.

« Je suis Lyonnais d’origine, mais j’avais un peu envie de bouger après les ECNi », confie pourtant Jeff Delorme, vice-président en charge des partenariats au Syndicat autonome des internes des hôpitaux de Lyon (SAIHL), et interne en 3e semestre de radiologie. « J’ai fait une comparaison Lille-Lyon, mais finalement, c’est quand même Lyon qui l’a remporté ».

Mais pourquoi tant d’amour ? La qualité de la formation ? Sûrement l’un des critères, mais ne soyons pas hypocrites, faisons comme tout le monde et regardons le reste. Alors qu’il avait à peu près tous les choix, Jeff est resté sérieux après les résultats des ECNi et a comparé les formations en appelant les associations de radiologues des deux CHU. Un point l’a fait tiquer à Lille, ce qui a grandement orienté son choix. « La subdivision est plus éclatée », rapporte-t-il, alors que les HCL disposent de lieux de stages plus rapprochés. Et puis, il les connaît, les lieux de stages. Même en périphérie, ils ont l’air plutôt cool.

LES HCL… UN CLUB UCPA ?

Tout au nord-est, Annemasse ! Stage d’hiver par excellence, les pistes des Gets, de Morzine ou d’Avoriaz sont à une heure de voiture. Tout au sud, Montélimar (Drôme) ou Aubenas, en Ardèche. Un coin pas trop moche non plus pour les amateurs de nature. Et puis, il y a Valence... « Les gens qui y vont savent que ça va être six mois de fête », s’enflamme le radiologue. « À l’internat, bien sûr !! ». Pas à l’hôpital, voyons. Même à Bourg-en-Bresse, l’internat vend du rêve avec un gala organisé tous les semestres. Et puis, last but not least, en délocalisé sur la côte, l’hôpital Renée-Sabran. Mais ça, c’est la petite pépite des HCL (voir encadré ci-xxxxx)... Parce que oui, effectivement, la Méditerranée n’est pas loin non plus : Marseille est à 2 heures… Paris aussi d’ailleurs !

Quant à Lyon même : grande ville, mais à taille humaine, beaucoup de choses à faire, de la culture, de la gastronomie… Le VP du SAIHL* fait le boulot de com’, mais nous ne sommes pas dupes, à WUD. Il y a un « mais ». Lyon, c’est sympa… mais les Lyonnais n’ont pas la réputation d’être particulièrement accueillants (Bordelais, vous n’êtes pas seuls !).

DES AMIS EN INTERNE

Une réputation que le Lyonnais du SAIHL* connaît, mais qu’il ne ressent pas plus que cela. D’ailleurs, le bureau du syndicat ne compte que deux Lyonnais, argue-t-il. « Maintenant, on organise une semaine d’intégration avec un événement par jour pendant une semaine, puis un week-end d’intégration », détaille-t-il. « Afterworks, week-ends au ski ou de kite-surf… La vie d’internat qui était un peu légère est très dynamique ». Donc si vous n’êtes pas trop pénible, vous trouverez sûrement des potes… à l’internat. Des médecins, quoi. Pour le reste, il faudra peut-être dire « feûilles » pour feuilles et y rajouter des « y » dans vos phrases, histoire d’y faire plus local. Avec le risque d’y passer pour un ganais**…

Au niveau des stages – parce qu’à Lyon comme ailleurs, les hôpitaux reposent sur les internes et il va falloir bosser –, la pédiatrie, la gastro, les spés chirurgicales imposent des horaires particulièrement importants, d’après les retours de l’entourage de Jeff Delorme. Les urgences ne seraient pas les pires de France, même si dans certains établissements « les roulements sont plus difficiles ».

Niveau climat : hivers plutôt froids, étés très chauds ! On peut oublier la voiture, conseille le Lyonnais qui n’en a jamais eu : tout se passe dans LE centre.

En somme : Lyon, c’est Paris mais en mieux. « Sans les inconvénients », comme tout le monde semble s’accorder à le penser. Et ça se ressent particulièrement sur le logement. « Avec un salaire d’interne, on peut se permettre de vivre dans le centre de Lyon, soit seul comme moi, soit en coloc’ », ajoute Jeff. « La plupart de mes amis habitent la Presqu’île ». Cherchez le prix d’un studio sur l’île de la Cité, à Paris. Vous allez comprendre pourquoi Lyon, c’est bien.

LE CLASSEMENT GÉNÉRAL DES SPÉCIALITÉS 2018-2019

AVEC LA RÉFORME DU 3E CYCLE, CE SONT MAINTENANT 44 SPÉCIALITÉS QUI SONT PROPOSÉES AUX FUTURS MÉDECINS, POUR LA 2E ANNÉE DE SUITE.
L’OPHTALMOLOGIE REPREND SA PREMIÈRE PLACE ET CONFORTE SA DOMINATION DEPUIS DES ANNÉES,
AVEC OU SANS RÉFORME. DÉCOUVREZ L’ATTRACTIVITÉ DES DIFFÉRENTES SPÉCIALITÉS POUR CETTE ANNÉE 2018-2019.

LES INTERNES VOIENT L’OPHTALMO D'UN (TRÈS) BON OEIL

Adrien Renaud

L’OPHTALMOLOGIE ARRIVE CETTE ANNÉE EN TÊTE DU CLASSEMENT WHAT’S UP DOC DES SPÉCIALITÉS LES PLUS PRISÉES PAR LES JEUNES INTERNES. UN BON RÉSULTAT QUI N’ÉTONNE PAS VRAIMENT LES REPRÉSENTANTS DE CETTE DISCIPLINE HABITUÉE AUX PODIUMS.

En 2018, le rang moyen aux ECNi des internes qui ont choisi l’ophtalmologie était de… 679. Aucune spécialité n’avait eu un recrutement aussi élitiste depuis que What’s up Doc publie son classement des disciplines les plus prisées des jeunes médecins. L’ophtalmologie arrive donc cette année largement en tête de ce palmarès, avec près de 250 places d’avance sur la lauréate de l’année dernière, la chirurgie plastique, qui se classe deuxième.

« Cela change de ce qui se passait il y a une quarantaine d’années, quand on considérait l’ophtalmologie comme une petite spécialité », commente le Pr Barham Bodaghi, vice-président de la Société française d’ophtalmologie (SFO). « Je suis ravi de voir que notre spécialité se porte si bien et qu’elle est très prisée par les jeunes », ajoute ce PU de la Pitié. Une joie partagée par le Dr Ève Durbant, présidente de l’Association nationale des jeunes ophtalmologues (ANJO). « Nous sommes très fiers que notre spécialité soit choisie en premier », se réjouit cette cheffe de clinique rémoise.

UNE DISCIPLINE TECHNOPHILE

Parmi les raisons du succès de la discipline, Barham Bodaghi cite notamment son caractère médicochirurgical. « L’ophtalmologie chirurgicale et l’ophtalmologie médicale sont pratiquées par la même personne : au sein de la même spécialité, vous pouvez trouver votre bonheur », explique le PU-PH qui insiste également sur les nombreuses opportunités de surspécialisation. Ève Durbant met quant à elle l’accent sur le côté technologique qui attire beaucoup les jeunes. « Avec les lasers, l’OCT (tomographie en cohérence optique, NDLR), les topographes, on a toute une panoplie d’assistance qui est très intéressante », se félicite la jeune ophtalmo.

Et ne nous voilons pas la face, l’ophtalmologie permet d’avoir une qualité de vie que n’offrent pas d’autres disciplines. « C’est une spécialité assez confortable », se félicite Ève Durbant. « Il y a des urgences, mais très peu d’urgences vitales. » Et il y a la rémunération. « Le facteur économique est important », note Barham Bodaghi. « Beaucoup d’actes techniques et de consultations complexes sont possibles. Ce qui fait que quel que soit votre lieu d’exercice, vous avez une très bonne rémunération à partir du moment où vous exercez votre activité correctement. »

BORDEAUX EN TÊTE

Reste la question des centres de formation. Cette année, c’est Bordeaux qui arrive en tête des CHU pour l’ophtalmologie : les 8 internes qui y ont choisi cette spécialité avaient un rang moyen de 303 aux ECNi, coiffant d’un cheveu les Strasbourgeois (317) et les Montpelliérains (335). Ce qui n’est pas pour déplaire au Pr Jean-François Korobelnik, PU-PH en ophtalmologie à Bordeaux.

« Nous en sommes très fiers, et c’est à mon avis la convergence de deux choses », analyse le Girondin. « Une offre de formation qui est large (ophtalmo pédiatrique, chirurgie du segment antérieur, glaucome, chirurgie réfractive, chirurgie des paupières, etc.) d’une part, et d’autre part une ville attractive au-delà du service d’ophtalmo du CHU. » L’éternelle alliance de l’utile et de l’agréable.

LA RÉFORME DU 3^ECYCLE SUR ORBITE

En ophtalmo comme dans bien des spécialités, la réforme du 3e cycle entrée en vigueur il y a un an et demi a suscité quelques remous. « Il a fallu s’organiser pour que les internes de phase-socle aient un stage d’ophtalmo au CHU », raconte Ève Durbant, présidente de l’ANJO (voire ci-contre). En effet, dans l’ancienne maquette, bien des internes devaient attendre la 2e année pour accéder à ce type de stage. Le Pr Barham Bodaghi (CHU de Bordeaux), de son côté, a relevé « de rares tensions au départ », notamment pour l’accès des internes de phase-socle au bloc opératoire, ou encore pour certains internes qui rejoignaient la spécialité après un droit au remords. « Mais pour l’instant, je n’ai que des échos positifs sur la formation, la pédagogie, la façon dont les internes sont pris en charge », assure-t-il.

Le flou demeure en revanche sur les phases ultérieures, et notamment sur la phase de mise en responsabilité. « Je pense que cela va bien se passer, sauf si le nombre d’internes augmente drastiquement », estime Barham Bodaghi. « Il faudra alors créer des postes d’assistant en nombre suffisant pour compléter l’internat, et nous n’avons pas encore les clés pour savoir comment les choses se feront en pratique. » Le PU-PH ajoute que « les dernières informations en provenance des ministères de tutelle permettent d’être raisonnablement optimistes ». Il reste de toute façon quelques années pour faire le point !

ÇA HARMONISE EN MÉDECINE GÉ

Isabelle Guardiola

CERTES, AVEC UN RANG MÉDIAN DE 5 638, LA MÉDECINE GÉNÉRALE N’EST QUE LA 37E SPÉCIALITÉ DU CLASSEMENT, SUR 44. MAIS SI ELLE NE FAIT PAS COMPLÈTEMENT LE PLEIN, CETTE SPÉCIALITÉ PROGRESSE AVEC 3 447 POSTES POURVUS CETTE ANNÉE CONTRE 3 313 EN 2017 (SOIT 95 % DES POSTES). CÔTÉ EFFET DE LA RÉFORME, ON RESTE CONFIANT ET ON POURSUIT LE VIRAGE DE L’AMBULATOIRE.

Les majors à Rennes, les derniers à Amiens. Le CHU samarien [NDLR : habitant de la Somme] a pourtant rempli ses effectifs, quand d’autres affichent des taux de vacance inquiétants : 43 % à Dijon, lanterne rouge du classement avec 35 postes non pourvus mais paradoxalement une progression dans le classement des CHU (+17 rangs en 2017 et +5 cette année).

À l’AP-HP, ce sont 80 postes qui n’ont pas été pourvus (soit 16 % de taux de vacance, un taux cependant inférieur aux 26 % de l’an passé avec 8 postes supplémentaires ouverts), un désamour confirmé par la chute de 6 rangs du CHU.

Autre ville souvent boudée, Poitiers progresse cette fois de 8 rangs dans le choix des CHU, avec cependant 8 postes non pourvus (lire aussi pages xx-xx). Charlotte Mauroux, vice-présidente du CRP-IMG (Comité de la région Poitou-Charentes des internes de médecine générale) explique que Poitiers a bénéficié des effets de la réforme : « Puisque le CHU n’est plus obligatoire, ce qui peut attirer est moins Poitiers que ses périphéries intéressantes : la dynamique Angoulême, Saintes et Royan ainsi que leur bord de mer et La Rochelle qui fait rêver tout le monde… Les transports vers les autres villes (Bordeaux, Tours et Limoges) sont faciles. Et puis… Le CHU prend bien soin de ses internes de médecine générale : nous avons vraiment une parole et une écoute auprès du DMG par rapport à certaines villes. »

LE FAMEUX VIRAGE AMBULATOIRE

L’Isnar-IMG affirme que son suivi du réseau mensuel ne fait pas ressortir de disparités entre les CHU : « La réforme du 3e cycle permet justement d’harmoniser la formation entre les villes, ce à quoi nous travaillons avec le Collège national des généralistes enseignants », constate son porte-parole Pieter Prats qui décrit des choix « imprévisibles chaque année ». Il confirme, pour sa spécialité, que la réforme a entraîné un virage – nécessaire – vers l’ambulatoire : « On ne peut pas envisager de former de futurs médecins de ville uniquement à l’hôpital, même si bien sûr, pour être un bon médecin de ville, il faut connaître les contraintes et le travail en hôpital. Cependant sortir du CHU est indispensable pour que les internes se projettent dans l’installation et nous souhaitons les accompagner en ce sens. Aller vers les hôpitaux périphériques et le libéral est une façon de leur montrer une alternative aux grandes villes, où ils pourraient vouloir rester, et de leur faire découvrir les territoires plus éloignés. »

ÇA BOUCHONNE AUX URGENCES

La réforme prévoit en phase-socle, en 1re année, un stage de niveau 1 et un stage aux urgences. Dans les faits, note Pieter Prats, « seuls 52 % des internes ont accès à cette nouvelle maquette et 48 % sont dans une maquette de transition, allant faire à la place leur stage en gériatrie ou en médecine polyvalente ». « À Poitiers, nous avons réussi à mettre en place la réforme dès la 1re année, moitié urgences moitié niveau 1, mais certaines personnes des promotions antérieures à la réforme n’ont toujours pas fait leurs urgences et les feront au dernier semestre… » Résultat : des urgences surchargées et moins de monde en pédiatrie et gynécologie où ne vont plus les premières années : « Cela permet que la maquette soit plus claire, bien que le dernier de la promotion le sera toujours », observe Charlotte Mauroux : « Les difficultés rencontrées sont en voie de résolution et l’application de la réforme se poursuit », modère Pieter Prats.

En phase d’approfondissement en 2e et 3e années, la réforme prévoit six mois de stage en gynécologie et six mois en pédiatrie. Pour coordonner les « anciens » et les « nouveaux » dans cette phase transitoire, on fait des stages couplés. Enfin, sujet toujours en réflexion : une maquette en trois ou quatre ans ? « Nous défendons pour l’instant une maquette en trois ans avec retour du stage libre, une formation accrue en santé mentale et à l’interface ville-hôpital. Les conditions nécessaires pour une 4e année professionnalisante pour les internes ne sont pas réunies et nous souhaitons donc une précision du propos en ce sens, répond Pieter Prats. Mais avant tout, ce que nous souhaitons, c’est que l’interne puisse faire des choix de carrière éclairés et qu’il soit bien accompagné ; et ce, qu’il opte pour la ville ou l’hôpital. »

RÉANIMATION : LA MIR PASSE EN ORBITE BASSE

ISABELLE GUARDIOLA

APRÈS UN MAGNIFIQUE LANCER L’ANNÉE DERNIÈRE, LA MÉDECINE INTENSIVE ET RÉANIMATION (MIR) SEMBLE DÉSORMAIS EN CHUTE LIBRE, AVEC UNE PERTE DE 9 PLACES EN UN AN. DIFFICULTÉS À TROUVER DES STAGES ET INCERTITUDE SUR L’EXERCICE À LONG TERME : L’ENTHOUSIASME INITIAL POUR CETTE DISCIPLINE SEMBLE EN PASSE DE RETOMBER.

Un vol d’Icare pour la MIR ? Le DES de médecine intensive et réanimation, instauré par la réforme du 3e cycle, avait tutoyé le soleil l’année dernière. En 12e position des spécialités les plus attractives, elle se payait même le luxe du pied-de-nez au rival de toujours : l’anesth-réa (17e). Mais cette année, la MIR semble s’être brûlé les ailes : avec un rang moyen de 2488, elle chute à la 21e position du classement des spécialités. Un dénivelé de neuf places !

Y aurait-il de la désillusion dans l’air ? Oui, à en croire les internes. La première année s’est déroulée sans accroc mais la phase d’approfondissement, avec ses incursions dans les disciplines médicales, s’annonce plus délicate. « Le problème de cette spé, c’est que c’est nouveau et donc pas encore très bien organisé », estime Charlotte*, en troisième semestre de MIR dans une ville moyenne. La maquette est alléchante mais les places en stage sont chères, notamment dans les petites subdivisions.

Charlotte souhaitait s’initier aux soins intensifs de pneumologie, mais a dû se contenter d’un stage en maladies infectieuses. « Avec mon classement j’aurais normalement pu avoir un poste, mais je n’étais pas prioritaire par rapports aux internes de pneumo, explique-t-elle. On passe derrière les spé médicales et aussi derrière les vieux semestres de réa », confirme Thomas, en deuxième semestre à Angers. Pour obtenir un stage de gastro’, il a dû accepter d’aller en périphérie.

Autre mauvais signal : le droit au remords semble aller bon train. On dénombre au moins 4 demandes à ce jour, sur un total de 64 internes l’année dernière (72 postes cette année). « Dans le nord, les MIR ont réussi à s’implanter mais dans le sud c’est une hécatombe », rapporte Thomas. Les promotions de MIR sont petites – 1 ou 2 internes, à l’exception de Paris et Lille – et la pression plus ou moins amicale des anesthésistes se fait sentir, notamment dans le grand sud-ouest.

LA QUERELLE DES DÉBOUCHÉS

La réforme du 3e cycle a exacerbé la rivalité traditionnelle entre anesthésistes et réanimateurs. La création annoncée de 97 postes d’internes en MIR avait mis le feu aux poudres, et les syndicats d’anesthésistes étaient montés au créneau pour défendre leur périmètre. Aujourd’hui encore, la question des débouchés post-DES – notamment dans les petits services de réanimation – reste une pomme de discorde entre les disciplines.

Pour le Pr Alain Combes, chef du service de réa médicale de la Pitié et président du collège des enseignants de MIR, l’incertitude sur les débouchés en MIR est un faux problème, qui doit beaucoup à la guéguerre entre les disciplines. « L’ambulatoire progresse mais les patients à l’hôpital seront plus lourds, argue-t-il. Aujourd’hui la surveillance continue et les soins intensifs représentent 10 % des lits d’un CHU, mais dans dix à quinze ans ce sera peut-être 25 %. »

S’il reconnaît quelques problèmes de stages, Alain Combes estime que les ajustements locaux et la généralisation des stages inter-CHU, voire nationaux, viendront vite à bout de ces péchés de jeunesse. À quoi attribuer, donc, cette chute dans le classement ? « On est sans doute retombés à notre niveau "naturel" : en milieu de classement, comme la médecine interne et les autres spécialités uniquement hospitalières, et où les gardes sont lourdes », estime-t-il.

PEUT-ON RÉANIMER TOUTE SA VIE ?

Spécialité à gardes, exigeante et publique : il y a de quoi y réfléchir à deux fois, a fortiori quand les collègues d’anesth’ se voient gagner 12 000 euros par mois dans le privé, pour boire un café entre deux cafés...

« Pour moi c’est clairement le gros point noir de la MIR », confirme Thomas, qui loue par ailleurs une discipline « formatrice et hyper enrichissante ». « Les gens se disent qu’ils peuvent le faire à 30 ans, mais qu’à 55 ans ce sera difficile. » Même interrogation chez Charlotte, qui a choisi la réanimation par vocation mais s’est aussi posé la question du droit au remords. « J’avais peur de finir par en avoir marre, alors que l’anesthésie permet d’ouvrir des portes en clinique, où le rythme est plus pépère. »

Cette incertitude sur l’avenir n’est peut-être pas une fatalité. « La réforme prévoit qu’un interne peut postuler à un deuxième DES après cinq ans d’exercice professionnel », rappelle Alain Combes. Le dispositif, « sans doute finalisé dans cinq à six ans », pourrait permettre à ceux qui le souhaitent de bifurquer vers une spécialité médicale, comme la cardiologie ou la néphrologie. Une porte de sortie appréciable, mais encore très incertaine…

L'ANAPATH C'EST L'ÉCLAT'?

Idris Amrouche

L’ANAPATH’ ARRIVE 30E DES SPÉCIALITÉS, PERDANT 9 PLACES PAR RAPPORT À L’ANNÉE DERNIÈRE. DEPUIS LES DÉBUTS DU CLASSEMENT, CETTE SPÉ Y STAGNE EN TÊTE DU DERNIER TIERS…

PARTICULARITÉS DANS LES RÉSULTATS

Avec un seul poste à Nancy, choisi par le major de la spécialité en 2018, cette ville deviendrait première du classement. Difficile, avec aussi peu de postes, de tirer les mêmes conclusions que pour d’autres spécialités plus dotées. Malgré tout, il est clair que la spé « anatomie et cytologie pathologiques » est toujours peu choisie par les étudiants en médecine.

Quand on l’interroge sur ce résultat, Justine Girault, présidente de l’Afiap (Association française des internes et assistants de pathologie) l’explique par une connaissance floue de la spé par les externes : « Le choix est difficile quand il s’agit de se lancer dans une spécialité où on doit tout recommencer à zéro ». Elle ajoute d’ailleurs qu’il y a une « vraie méconnaissance des opportunités relatives à cette spécialité », et regrette que « les étudiants ne passent pas en stage dans les services d’anapath’ ».

PAS DE GARDE !

C’est tout de même une spécialité avec des avantages, notamment « l’absence de garde » comme le souligne Marie Donzel, major de la spé en 2017. Pas de réveil en sursaut à 4 h du matin par l’infirmière, ou de nuit blanche les yeux rivés sur le microscope. « Certes il existe des astreintes de greffe, mais nous sommes en général très peu sollicités », ajoute Marie. Niveau planning, même son de cloche, des « horaires de bureau » qui feraient pâlir de jalousie les aficionados des heures supplémentaires (non payées) dans les services de médecine. Un constat que Marie tempère tout de même, car « il n’est pas rare de finir à 20 h à certains endroits ».

L’intérêt scientifique de la spé est aussi essentiel. En effet, l’anatomopathologie profite pleinement des avancées scientifiques, comme la biologie moléculaire et la démultiplication des récepteurs découverts en oncologie. C’est une spécialité qui n’a pas encore révélé toutes ses possibilités. De plus, Justine Girault regrette « qu’on ne connaisse que le côté public, alors qu’on peut aussi exercer cette activité en libéral ou même faire de la recherche ».

LA SPÉ QUI POSE LE DIAGNOSTIC

Loin d’être aussi prétentieux que d’autres spés – qui se reconnaîtront –, les anapath’ sont bien souvent ceux qui posent le diagnostic, et n’hésitent pas à le rappeler à ceux qui l’oublieraient. Tel un détective, l’anapath’ mène l’enquête, à la lumière des symptômes du patient et des résultats de ses analyses pour parvenir à une conclusion. Pas de droit à l’erreur donc ! Loin de l’image du spécialiste d’antan, Justine Girault nous rappelle que « l’anapath’ ne vit pas seul, enfermé dans son bureau, derrière son microscope, à ne parler à personne, ça lui arrive d’échanger avec d’autres, et c’est ça aussi qui fait la richesse du métier. » « La génération 3.0 est en marche », nous assure-t-elle.

On ne peut tout de même pas tout avoir. Choisir l’anatomopathologie c’est aussi faire une croix sur la clinique et le rapport au patient. Certains y verront une chance, les cellules étant rarement de mauvaise humeur…

UNE R3C SANS GRAND CHANGEMENT

La réforme du 3e cycle a affecté toutes les spécialités, mais certaines plus que d’autres. Les plus jeunes internes ne semblent pas avoir remarqué de changement sur la formation. L’inquiétude, cependant, concerne la 5e année comme nous l’explique Marie Donzel, major 2017 en anapath’. Le DES d’anapath’ se déroule sur cinq ans ; la dernière année, phase de consolidation, pourrait en inquiéter plus d’un question autonomie. « L’assistanat qui disparaît nous force à être un peu trop vite autonomes parce que du coup, on signe en 5e année », s’inquiète Marie. « Le poste entre le super interne et le chef de clinique, avec des responsabilités étendues, des dispositions légales et de rémunération encore floues inquiètent les internes d’anapath’ », tout comme nombre d’internes dans les autres spécialités.

LE DROIT AU REMORDS, LE DERNIER JOKER…

Anaïs Charon

LE DROIT AU REMORDS, C’EST LE FAIT DE CHANGER DE SPÉCIALITÉ. MAINTENANT QUE LE FUTUR MÉDECIN CHOISIT UNE SPÉCIALITÉ PRÉCISE ET NON UNE DISCIPLINE MÉDICALE OU CHIRURGICALE,
IL EST LA SEULE VOIE DE CHANGEMENT POSSIBLE DURANT LE 3E CYCLE.

Les conditions du droit au remords sont précises : avant le 4e semestre, dans la même subdivision que l’affectation d’origine, à condition que le rang de classement à l’ECN soit meilleur que celui ayant pris le dernier poste de cette spécialité la même année dans la subdivision.

Il a été reporté que, depuis 2010, entre 80 et 100 internes demandent chaque année à faire valoir leur droit au remords. Cela représente tout de même près d’1 % des internes d’une promotion. L'étudiant fait la demande de changement de spé par un courrier adressé au directeur de l'UFR dans laquelle il est inscrit. Ce dernier, après avis du coordonnateur local de la spécialité demandée, s'assure auprès du directeur général de l'ARS que les capacités de formation en stage sont suffisantes, afin de confirmer ou non le droit au remords. Cette possibilité ne prend effet qu’une seule fois au cours de l’internat, autrement dit : 1 joker, point. Ensuite, se pose la fameuse question : « Aurais-je totalement perdu mes semestres de vadrouille erronée ? ».La réponse est sous l’égide du coordinateur de DES. Ainsi, sous réserve de la comptabilité avec la maquette, ce dernier peut accepter de comptabiliser des stages effectués dans le cadre de la spé initiale. Une « nouvelle » ancienneté est alors attribuée à l’interne en fonction du nombre de stages repris.

POURQUOI LE DROIT AU REMORDS ?

Auparavant, les étudiants classés aux ECN pouvaient choisir un groupe de spécialités médicales ou chirurgicales dans un système plus souple. Il était alors possible de changer facilement dans ce groupe, de la cardiologie à la néphrologie par exemple. Depuis la réforme du 3e cycle, les étudiants doivent choisir une spécialité d'emblée, s'engageant ainsi dans une carrière sans la connaître véritablement le plus souvent, l’externat se décomposant en 12 stages sur 3 ans… Résultat : de jeunes médecins démarrent parfois leur 3e cycle sans jamais avoir mis les pieds dans la spé choisie, et il n’est pas rare qu’ils découvrent alors qu'ils ne sont absolument pas faits pour ça. À cela s’ajoute le manque d'information pendant les 1er et 2e cycles sur certaines spécialités, souvent désaffectées : la biologie médicale, la médecine du travail ou la santé publique.

LES LIMITES DU DROIT AU REMORDS

- Pas de possibilité de changer de subdivision : si l’interCHU ou un stage dans l’interrégion est possible, on ne change pas d’affectation

de subdivision en cours d’internat.

- Le fait que le rang limite soit celui au niveau de sa subdivision et non au niveau national.

Quelle déception de finalement vouloir se vouer à l’ophtalmologie en tant qu’interne à Bordeaux mais de devoir renoncer à ce rêve en étant arrivé 700e car le dernier pris dans cette spé sur place était 400e, alors qu’il était 1 500e à Poitiers... Ainsi, il faudrait en théorie réfléchir au tout début à une roue de secours au moment d’un choix crucial censé être « THE choice of our life », quitte à choisir une ville un peu moins sexy qui nous ouvre les bras et nous offre le gilet de sauvetage…

- Le fait de devoir choisir une nouvelle spé sans pouvoir la tester « in real life », alors même que ce choix sera cette fois-ci, et de facto, définitif. C’est pourquoi l'Isni recommandait, dans le cadre de la réforme du 3e cycle (R3C) en 2017, que l'internat comprenne pendant sa phase initiale à la fois un stage dans la spé, mais aussi un stage libre. Une sorte d’espace de liberté censé aider l'interne à prendre une décision éclairée. Mais, cette demande n’a pas été reprise dans les maquettes des DES. Ainsi, si la R3C garantit la réalisation d’une maquette de stages plus spécifique et adaptée, elle rigidifie les choix des futurs médecins qui, dès lors qu’ils auront fait valoir leur droit au remords, n’auront que les options et FST pour angler différemment un choix décevant (lire aussi p. 24-25).

Conclusion

Les années passent et les classements se suivent et se ressemblent, en surface.

S’il existe, il est vrai, des invariables, comme le désamour des nouveaux internes pour la charmante ville de Poitiers, des changements imperceptibles, comparables au nmouvement tectonique des plaques, sont bel et bien à l’oeuvre. Ils sont à l’origine de l’érosion de l’attrait de bien des spécialités, comme l’anapath’, qui perd cinq places. Ou confirme l’hégémonie d’autres, comme l’ophtalmologie. Par delà ces temps longs typiquement braudeliens, surviennent des révolutions. En sera-t-il ainsi de la R3C, qui s’est installée non sans heurts, pour transformer l’internat ? Peut-être. Nous ne bénéficions pas suffisamment de recul pour en tirer des conclusions, sinon hâtives. Les répliques de ce séisme universitaire seront à peine passées qu’il faudra se préparer au prochain. Changement d’épicentre dès cette année : la suppression des épreuves classantes nationales (ECNi). Sera-ce la fin de notre classement ? Certainement pas ! Car tant qu’il y aura des internes…

LA RÉFORME DU 3E CYCLE (R3C) SE POURSUIT, L’INTERNAT EST TOUJOURS LÀ