l'AP-HP, la no-go zone pour les généralistes

Avec un évitement manifeste de la capitale par les jeunes généralistes, confirmé par nos analyses statistiques successives sur ces deux dernières années, il paraît évident que les hôpitaux de Paris n'apportent pas satisfaction aux généralistes quant à leur formation. En tout cas, il existe une raison de ne surtout pas exercer cette spécialité dans la capitale.

D’où vient donc ce désamour pour la Ville-Lumière ?

Si la qualité de vie n’est certainement pas étrangère à ce choix, avec un pouvoir d’achat plus faible pour les généralistes à Paris qu’en province, cela ne doit certainement pas être la seule raison à évoquer.

La formation des médecins généralistes parisiens doit être interrogée. L’augmentation globale du numerus clausus et le regroupement des facultés parisiennes ont eu pour effet une pénurie de l’encadrement de la formation avec des promos d’internes de généralistes pléthoriques, et, de fait, une gestion des parcours individuels de formation quelque peu… évaporée, faute de formateurs. À y regarder de plus près, c’est en effet très peu engageant pour les généralistes ; de là à dire qu’il s’agit des effets d’une politique élitiste de la Capitale, il ne faudrait pas grand-chose.

Pour les internes de médecine générale, rares sont en fait les stages qui sont proposés dans les hôpitaux de l’AP-HP au coeur de Paris. Il faut être très bien classé si l’on veut être en rang utile pour choisir les hôpitaux intra-muros. Résultat, la plupart des jeunes généralistes se retrouvent dans des hôpitaux franciliens de périphérie à facilement 1h30 du centre… dans des stages reconnus par les généralistes pour être souvent peu séniorisés, avec des horaires tardifs (jusqu’à 22 h 30 pour certains). Bref, un mélange de raisons suffisant pour ne pas engager à se former en médecine générale sur Paris. De plus il a souvent été fait état, dans notre enquête, de fortes inégalités en matière de qualité de stages médecine générale, qui perdurent malgré les mauvaises évaluations, faute peut-être de terrain de formation, d’enseignants (lire article « La révolution des soins primaires ») ou, peut-être, de considération de la part des coordonnateurs des maquettes.

L’élément-clé de la formation en médecine générale, c’est le stage chez le praticien. Or, en Île-de-France, beaucoup de jeunes généralistes déplorent le fait de ne pouvoir en faire qu’un au cours de leur internat. Le SASPAS (stage ambulatoire en soins primaires en autonomie supervisée), qui permet de réaliser un deuxième stage complémentaire chez le praticien, n’est parfois carrément pas accessible. Marion, interne de médecine générale à Paris, note « les points négatifs de la formation : une maquette trop rigide, avec un stage en ville trop précoce dans la formation, et un temps insuffisant pour faire de la bibliographie. » L’hétérogénéité de la qualité des maîtres de stage pèche aussi semble-t-il, et cause bien des frustrations aux jeunes généralistes qui s’estiment peu formés aux spécificités de la pratique libérale de cabinet de ville. Comme le dit Florence, interne de médecine générale à Paris : « De manière caricaturale, nous savons soigner un infarctus, mais pas examiner un tympan ! » Cette constatation est peut-être plus marquée à Paris où les services hospitaliers sont souvent surspécialisés. Une raison qui fait le lit de bien des problématiques de territoire de santé que doit ensuite gérer l’ARS pour offrir, malgré tout, une accessibilité satisfaisante à la médecine générale de tous les patients d’Île-de-France.

Le dernier point noir évoqué par les médecins généralistes en formation concerne justement leur formation théorique dans les hôpitaux de Paris. Bénéficiant d’un système de tutorat avec leurs aînés en plus des cours de DES tout au long de l’internat, les internes de médecine générale n’y trouvent pas leur compte ! Et pour cause… À Paris 5, par exemple, une formation pilote est évaluée depuis plus de deux ans : les cours de DES ne sont plus obligatoires, contrairement aux séances de tutorat. Mais le problème qui nous a été rapporté vient de l’aménagement des emplois du temps de ces tutorats, qui se superposent à la plupart des cours. Résultat, c’est l’un ou l’autre ! Plus question de choix ni de pouvoir adapter la formation à ses besoins ! Paul, interne de médecine générale à Paris 5, explique : « Je suis vraiment déçu de cette organisation, car les deux premières séances de tutorat ne m’ont apporté aucune connaissance. Les thèmes des prochaines me semblent également nébuleux et peu utiles : « Méthodes de recherche documentaire », « Situations liées aux problèmes aigus et urgents », « Situations à problème chez la personne âgée », « Situations liées à des maladies chroniques, à des difficultés sociales »… En revanche, il y a des cours de médecine qui m’intéressent beaucoup, comme « Actualités en infectiologie », mais auxquels je ne vais malheureusement pas pouvoir assister. »

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