Cas clinique du Dr Mellie Heinemann : Faut-il retirer le sein sain pour prévenir un second cancer ?

Rappel du cas (factuel)

Depuis plusieurs mois, la patiente âgée de 31 ans, présentait une douleur associée à une tuméfaction mammaire droit apparaissant à chaque cycle menstruel et disparaissant spontanément. L’évolution clinique conduit à des explorations approfondies.

Cancer du sein droit triple négatif, multicentrique, grade 2, avec un index de prolifération estimé à environ 25 %.

Plan de soins envisagé : Chimiothérapie néoadjuvante + immunothérapie pendant 6 mois puis mastectomie du sein droit avec technique des ganglions sentinelles, puis adaptation des traitements adjuvants selon résultats anatomopathologiques.

La patiente arrive pour la consultation préopératoire de la mastectomie droite.

Éléments clés du suivi :

• Pas d’anomalie retrouvée au sein controlatéral à l’imagerie
• Bilan oncogénétique négatif et non considérée à haut risque

Question de la patiente

« Puis-je bénéficier d’une mastectomie prophylactique du sein gauche sain en même temps que l’intervention sur le sein droit cancéreux ou a postériori ? »

Inquiétude principale : 
Crainte de développer un second cancer dans le sein controlatéral (gauche ici), volonté d’éviter une nouvelle épreuve thérapeutique.

Décision à éclairer :
Faut-il accéder à la demande de mastectomie prophylactique du sein controlatéral en l’absence d’indication génétique formelle et de bilan d’imagerie négatif ?

Analyse et réponse de l’expert (exemple de principe)

1. Élément déclencheur du réexamen

La demande de mastectomie controlatérale prophylactique intervient dans un contexte particulier :

• Fin de traitement avant chirurgie
• Absence de mutation oncogénétique identifiée
• Imagerie mammaire controlatérale négative

Il ne s’agit donc pas d’une indication médicale formelle, mais d’une demande préventive motivée par la peur d’un nouveau cancer, d’avoir de nouveau un traitement long.

2. Données à compléter ou à actualiser

Conformément aux recommandations des bonnes pratiques (BCC 2025¹ et sociétés savantes de sénologie), la décision ne peut être prise qu’après :

• Bilan oncogénétique complet
• Imagerie mammaire actualisée
• Information détaillée de la patiente sur les bénéfices et limites de l’intervention

3. Requalification du niveau de risque

Chez cette patiente :

• La mastectomie prophylactique controlatérale ne modifie pas le risque métastatique lié au cancer initial.
• Elle ne change pas l’espérance de vie.
• Elle réduit le risque de survenue d’un nouveau cancer dans le sein non malade, ici le gauche, mais ce risque reste faible en l’absence de mutation génétique.
• Le risque de cancer dans le sein non malade est considéré comme inférieur à celui d’une complication de la chirurgie en quelques sortes.
• Le bénéfice attendu concerne donc essentiellement la qualité de vie.

4. Analyse des options thérapeutiques pertinentes

Option 1 – Refus de la mastectomie prophylactique

Intérêt :

Éviter une chirurgie supplémentaire et ses complications

Limites :

Risque d’anxiété persistante

Risque de nomadisme médical si la demande n’est pas accompagnée jusqu’à ce que la patiente trouve un professionnel pour réaliser la chirurgie

Option 2 – Accès à la demande dans un cadre structuré

Les recommandations ne préconisent pas systématiquement la mastectomie prophylactique controlatérale, mais proposent un parcours encadré permettant d’accéder à la demande sous conditions :

Délai de réflexion d’au moins 6 mois après la fin des traitements voir un an

Minimum deux consultations chirurgicales préalables

Consultation psychologique afin de :

• Vérifier la stabilité émotionnelle
• Exclure une anxiété pathologique
• S’assurer de la compréhension des enjeux médicaux

La littérature rapporte qu’environ 10 % des patientes ayant bénéficié d’une mastectomie prophylactique expriment un regret secondaire.

Informations données à la patiente :

• L’intervention ne modifie pas le risque métastatique du cancer initial
• Elle ne supprime pas totalement le risque de nouveau cancer
• Elle n’impacte pas le risque de récidive du sein malade
• Risques chirurgicaux : complications, reprises opératoires, perte de sensibilité érogène du mamelon, échec d’une reconstruction mammaire, modification de l’image corporelle
• Résultat esthétique variable (prothèse ou reconstruction par lambeau)
• Possibilité de choix d’une reconstruction à plat
• Dans ce cas précis, la patiente présente une demande réfléchie, comprend les enjeux médicaux et ne manifeste pas d’anxiété pathologique manifeste.

5. Options non retenues

Mastectomie bilatérale immédiate sans délai de réflexion.

Décision prise dans un contexte émotionnel aigu post-traitement.

Conclusion et proposition de décision

Dans cette situation :

Il n’existe pas d’indication médicale formelle à la mastectomie prophylactique controlatérale.

La décision relève d’un choix personnel éclairé, encadré par un parcours structuré.

Je propose donc :

• Maintien d’un délai de réflexion
• Bilan oncogénique déjà réalisé : négatif
• Bilan d’imagerie fait : négatif sur le sein gauche
• Consultation psychologique 
• Nouvelle consultation chirurgicale avant décision définitive
• Echanger autour de la demande de la patiente dans un comité d’éthique en utilisant une lettre écrite de la patiente formulant selon ses mots sa demande pour éviter une interprétation par une tierce personne qui retranscrirait comme le propose l’équipe du Centre Oscar Lambret à Lille notamment.

L’objectif est d’accompagner la patiente sans imposer ni refuser de manière dogmatique, en respectant son autonomie tout en évitant une décision impulsive.

Source:

1 : CANCERS ET PATHOLOGIES DU SEIN / ATTITUDES DIAGNOSTIQUES ET THERAPEUTIQUES, PROTOCOLES DE TRAITEMENT 2025-2026 : https://cdn.curie.fr/media/ckeditor_pdf/SENORIF_2025-2026_1911.pdf?utm_source=chatgpt.com

2 : CC BY-NC-ND 4.0 · Avicenna J Med 2018; 8(03): 67-77

DOI: 10.4103/ajm.AJM_21_18 : https://www.thieme-connect.de/products/ejournals/abstract/10.4103/ajm.AJM_21_18

3 : Schmidt M, Kelly J, Brédart A ...

EBCC-13 manifesto: Balancing pros and cons for contralateral prophylactic mastectomy

European Journal of Cancer, 2023; 181, 79-91

https://doi.org/10.1016/j.ejca.2022.11.036

4 : Steadman J, Hoskin T, Klassen C ...

Assessment of the effect of the American Society of Breast Surgery guidelines on contralateral prophylactic mastectomy rates for unilateral breast cancer

Surgery, 2023; 175, 677-686

https://doi.org/10.1016/j.surg.2023.09.015

5 : Comment répondre aux demandes de mastectomie prophylactique controlatérale après un cancer du sein hors prédisposition génétique ? Perspectives éthiques et cliniques

Couillet, A; Mouttet, D; Bonadona, V; Henry, J.  Psycho-Oncologie; Henderson Vol. 13, N° 2, (Jun 2019): 129-135. DOI:10.3166/pson-2019-0097

https://www.proquest.com/openview/b07df9e52fba01fde4e96747e5764b41/1?pq-origsite=gscholar&cbl=2069450