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Prévention : la fashion weak
Sommes-nous nuls en prévention en France ?
What's up doc | numéro 40 | octobre 2018 | Yvan Pandelé | Enquêtes
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Mauvais, nul, peut mieux faire… À en croire les commentateurs de tout poil, la France serait loin d’être la capitale de la mode. Les podiums de la prévention en France ne sont pourtant pas désertés.
Le refrain est connu : la France, ce cancre absolu en matière de prévention... « Nous sommes très mauvais en prévention », soulignait ainsi Agnès Buzyn en dévoilant son plan du même nom, en mars dernier. « Sur la mortalité évitable, on est mauvais », n’a pas manqué de marteler Emmanuel Macron à l’occasion du plan santé 2022. Suivi, le soir-même, par le député de la majorité Olivier Véran : « En prévention, on a beaucoup de retard en France. » N’en jetez plus, la cour est pleine…

Le constat est pourtant plus nuancé. Pour la mortalité évitable par des actions de prévention, la France se situe au 7e rang européen (1), juste derrière la Norvège. On a connu pire. À la traîne sur les risques en addictologie (tabac, alcool, cocaïne…), l’Hexagone se signale par d’excellents résultats sur l’alimentation et l’activité physique.

« On a une tendance à l’autoflagellation mais nos indicateurs de santé sont bons », confirme Éric Breton, titulaire de la chaire « Promotion de la santé » à l’École des hautes études en santé publique (EHESP) de Rennes. « Mon espérance de vie est meilleure de ce côté-ci de l’Atlantique ! », s’amuse ce transfuge québécois. Et pour cause : la France est championne d’Europe de longévité, avec ses 82 ans d’espérance de vie ! Pas de quoi se flageller en public.

GROSSE TÊTE, PETITES JAMBES

Le pays a d’ailleurs quelques belles idées de prévention à son actif. L’étiquetage nutritionnel (Nutri-Score), rendu obligatoire en 2017, ou encore la « taxe soda », en vigueur depuis cet été, suscitent beaucoup d’intérêt chez nos voisins européens. La santé au travail est un de nos points forts, de même que la santé sexuelle (prévention des IST) et dans une moindre mesure le dépistage des cancers. Et la prévention figure désormais au coeur des programmes de santé (voir encadré).

Mais voilà, tout n’est pas rose. À commencer par un point : les déclarations solennelles et autres stratégies décidées à Paris ont parfois du mal à se traduire sur le terrain. « Du fait de la gouvernance très centralisée de notre système de santé, nous sommes faibles au niveau local », explique Éric Breton. « Nous sommes beaucoup moins bien outillés que des voisins comme les Pays-Bas, où la santé est une responsabilité des villes. »

Les acteurs locaux de la prévention, coordonnés par les instances régionales d’éducation et de promotion de la santé (Ireps), sont fragilisés par des financements instables. Difficile de mener des actions de prévention efficaces quand les budgets peuvent s’évaporer d’une année sur l’autre.

BIG LOBBY IS WATCHING YOU

L’influence des lobbys industriels est un autre problème récurrent. « Nous sommes assez faibles sur le travail d’anti-lobbying ou de lobbying pour la santé auprès des grands producteurs de risque : industrie agro-alimentaire, chimie, énergie, cigarettiers, alcooliers… », indique Yves Charpak, médecin de santé publique et vice-président de la Société française de santé publique (SFSP).
Face aux intérêts privés, la santé publique est loin de toujours remporter la mise. L’enterrement de la loi Évin en est un exemple spectaculaire. Sous l’influence du lobby viticole, et au grand désarroi des professionnels de santé publique, l’Assemblée a voté en 2015 un amendement autorisant de facto la publicité sur l’alcool. « On avait une des meilleures lois en matière de protection sur l’alcool et on décide de protéger nos grands groupes alcooliers », s’agace Yves Charpak. Pas le meilleur moyen de prévenir le binge drinking en plein essor chez les ados…

L’ARGENT, NERF DE LA DÉFAITE

Quant à la prévention au jour le jour par les médecins, elle souffre d’un double handicap. À ce jour, le cursus médical ne contient pas de vraie formation à la santé publique. Et même les médecins les plus avertis se voient freinés par le mode de tarification. « Le paiement à l’acte ne favorise pas la prévention en médecine de ville », explique Yves Charpak. « À la limite, si le patient ne justifie pas d’un problème de santé immédiat, la facturation apparaît comme illégitime… » Même constat à l’hôpital, avec la tarification à l’activité.

Le rôle des médecins ne se limite pourtant pas à la prévention de protection, susceptible de figurer dans les nomenclatures d’actes de soins. « Les médecins restent une référence importante de santé pour les Français, ils ont un rôle à jouer dans l’éducation à la santé des patients », revendique Yves Charpak. Faire du patient son propre médecin est aussi un job de médecin.

Un avis que partage Éric Breton. « Les médecins sont des témoins privilégiés et ont une légitimité immense. Quand un médecin parle, on l’écoute. » Une aura qui peut être mise à profit pour faire bouger les lignes sur le terrain. « La guerre contre le tabac en Australie a d’abord été menée sur le terrain, par des médecins. C’est le niveau local qui permet de contourner les lobbys industriels : l’État n’initie rien, il arrive toujours en retard et suit la société. » Nous voilà prévenus.

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PRÉVENTION : UNE VÉRITABLE PRIORITÉ ?

Le Gouvernement actuel, dans la continuité du précédent mandat, affiche la prévention comme un enjeu majeur de la stratégie nationale de santé (2). Certaines mesures, telles que l’augmentation du prix du paquet de cigarettes ou le dépistage organisé du cancer du col de l’utérus, se situent dans une optique de prévention de protection.

D’autres ont vocation à donner aux citoyens une meilleure maîtrise de leur santé, via des actions de promotion de la santé. C’est le cas du service sanitaire des étudiants en santé ou des programmes « Aller bien pour mieux apprendre » à l’école. Au total, le plan « Priorité prévention », présenté en mars dernier par Agnès Buzyn, regroupe 25 mesures, pour un effort budgétaire de 400 millions d’euros sur cinq ans.

(Lire aussi p. 30-31 « Un gouvernement créateur de prévention »)

Sources
1. OCDE 2015 (Eurostat – décès évitables)
2. Stratégie nationale de santé – Feuille de route 2013
https://solidarites-sante.gouv.fr/IMG/pdf/SNS-version-courte.pdf
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