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La mécanique de remboursement est complexe, faite de plusieurs strates ajoutées au fil du temps pour essayer de maintenir un système solidaire de plus en plus coûteux. Pour s’y retrouver, voici quelques points-clé.
> Qu'est-ce que la part obligatoire ?
Il s’agit de la part remboursée par l’Assurance maladie, autrement appelée « la part Sécurité sociale ». Pour chacune de nos consultations, chacun de nos actes et de nos prescriptions, est défini un tarif conventionnel. La Sécu arrête ensuite son niveau de remboursement en fonction de différentes situations. Dans certains cas, la part égale le tarif : c’est le fameux 100 %.
> Le ticket modérateur, c'est pour qui ?
Le ticket modérateur, ou part complémentaire, correspond à la part restante de la note après remboursement de la part obligatoire par l’Assurance maladie moins la participation forfaitaire. Son taux varie donc en fonction des actes, des médicaments prescrits et du respect ou non du parcours de soins coordonnés.
Le ticket modérateur représente aujourd’hui un mode de financement important pour certains soins de santé; il est même montré du doigt comme étant source de renoncement aux soins pour les personnes les plus défavorisées.
Voici un exemple de ticket modérateur pour une consultation chez le médecin traitant de secteur 1 :
Tarif de 23 €
- remboursement de 70 % de la part obligatoire soit 16,10 €
+ 1 € de participation forfaitaire
= Ticket modérateur de 7,90 €
En cas de non-respect du parcours de soins coordonnés, l’Assurance maladie majore le ticket modérateur et ne rembourse alors plus que 30 % du tarif de la consult’! Important à savoir donc pour inciter les patients à suivre leur parcours !
Attention à ne pas faire d’amalgame avec le dépassement d’honoraires qui vient en plus du ticket modérateur, c’est-à-dire en plus du tarif conventionnel préalablement défini.
Certaines complémentaires santé prennent en charge à la fois le ticket modérateur et le dépassement d’honoraires. Principe justement dénoncé par les associations de patients qui crient à la disparité financière d’accès aux soins.
> La participation forfaitaire de 1 € : pour responsabiliser (presque) tous les assurés
Instituée en 2005, elle correspond à une participation solidaire qui ne fait pas partie du ticket modérateur.
Elle concerne toutes les consultations ou tous les actes réalisés par un médecin, les examens radiologiques et les analyses de biologie médicale. Elle n’est pas censée être remboursée pour responsabiliser les assurés en les obligeant à participer à leur prise en charge. Seuls les enfants de moins 18 ans, les femmes enceintes après 6 mois et les bénéficiaires de la couverture maladie universelle (CMU) ou de l’aide médicale de l’État (AME) en sont exempts.
> Les compléments d’honoraires : seulement pour les secteur 2 et CAS
Nés dans les années 80 pour subvenir à l’absence d’évolution tarifaire de la Sécu, les dépassements d’honoraires, nouvellement rebaptisés compléments d’honoraires pour raisons politiques, s’ajoutent aux tarifs conventionnés. Modulables avec tact et mesure, ils ne peuvent être facturés que par ceux d’entre nous qui sommes en secteur 2 et ceux qui ont signé un contrat d’accès aux soins (CAS), avec quelques pondérations.
> Le forfait journalier, c'est combien ?
Uniquement facturé en cas d’hospit’, il correspond au reste à charge de l’assuré. Concrètement, 18 €/jour, hors service de psy où il est de 13,50 €/jour.
Alors, tout s'éclaire ?
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