L’installation libérale point par point, la check-list avant de se lancer en chirurgie

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L’installation en libéral, ce n’est pas toujours évident. Pas préparés à cela pendant les études médicales, cela se révèle un véritable saut dans l’inconnu pour les jeunes médecins (ou les moins jeunes qui s'y décident). Voici le chemin à suivre…

L’installation libérale point par point, la check-list avant de se lancer en chirurgie

© IStock 

« On ne s’installe pas en libéral sur un coup de tête. C’est une maturation ! On pèse le pour et le contre … » explique Pr Philippe Massin, président de la Sofcot.

Attention à son lieu d’atterrissage !

 - Si on part de 0, la question est relativement simple. Le mieux est d’aller dans un désert médical pour se constituer rapidement une clientèle. Il faut éviter d’aller dans un endroit où il y a une grande offre de médecins. Pour un chirurgien, il ne faut pas oublier d’aller dans un établissement où il y a des créneaux disponibles dans les blocs opératoires des établissements voisins.
« N’ayez pas peur, c’est long de se construire une clientèle mais si vous faites bien votre travail ça va marcher. Le bouche à oreille portera ses fruits » certifie Philippe Massin.

- Si on rachète une patientèle. Il faut établir un contrat de rachat de clientèle. Il faut regarder la hauteur du relevé du SNIR (Système National Inter-Régimes) et le chiffre d’affaires des 5 dernières années. Si le prix du rachat de la clientèle est inférieur à un an de chiffre d’affaires cela vaut le coup.
Il faut aussi se questionner si les patients vont rester, vérifier si le praticien qui vend, part exercer dans un endroit proche de son ancien lieu d’exercice, la clientèle peut le suivre.

À quel moment, faut-il commencer son projet ?

Même si on s’y prend au dernier moment, il faut commencer les démarches administratives au plus tard trois mois avant la date de début d’installation souhaité. Le plus prudent, c’est de mûrir son projet, dès le début du clinicat. Plus le projet est complexe, plus il faut y réfléchir tôt.

Quelles sont les démarches administratives ?

  • Pour une installation en libéral en clinique : aller voir le lieu où vous souhaitez vous installer. Il faut rencontrer la direction afin d’établir un projet de contrat d’exercice.
  • Trouver un lieu de consultation à l’intérieur ou à l’extérieur de la clinique par le biais d’un bail professionnel ou d’un achat avec les closes juridiques nécessaires.

Pour valider son projet, il faut déposer un dossier au conseil de l’Ordre dans lequel il faut :

  •  Un Contrat d’exercice : il dépend du mode d’exercice et de l’activité. Dans le cas d’un chirurgien, il y a un partenariat avec une clinique afin de pouvoir bénéficier d’un bloc opératoire.  Elle propose le projet de contrat. 

Cela peut être un contrat d’adhésion (peu de marge de manœuvre), ou un contrat avec négo sur des exclusivités ou des redevances particulières. On peut faire des propositions de rectification des clauses avec l’aide d’un avocat.

Dans ces négociations, « il faut mettre en valeur son expérience professionnelle. D’ailleurs il vaut mieux avoir un peu d’expérience hospitalière, cela donne plus de poids pour négocier son contrat », explique Philippe Massin.

Et si on prend des associés ?

En général, il n’y a pas de contrat avec ses associés. Néanmoins un contrat d’association permet de gérer les rapports entre médecins.

Il peut arriver que le salaire du groupe soit reversé de manière équitable : le partage d’honoraires, plus courant chez les anesthésistes et les radiologues.

« Si vous voyez ce genre de contrat foncez ! » s’exclame Philippe Massin.

On peut aussi avoir des associations progressives qui se matérialisent par une collaboration au début avec une période probatoire d’association. À la suite de celle-ci on devient associé à part entière.

« Il y a une infinité de possibilités, il faut faire attention à la rédaction des contrats. » explique Me Dominique Decamps-Mini, avocate spécialisée en Santé.

Et faut-il un apport personnel ?

En parallèle de toute ces démarches, le médecin rencontre un expert-comptable afin de réaliser un prévisionnel. Il faut une enveloppe de trésorerie. En général, il faut compter entre 20 000 et 30 000 euros d’enveloppe budgétaire.

Il faut bien garder en tête que la CPAM ne vous verse vos opérations que deux à trois mois après vos premières consultations.

Il existe bien sûr, des aides à l’installation, notamment lorsqu’on s’installe avec une clinique. L’établissement peut offrir la redevance ou assurer un an de de rémunération.

Attention : Les gains sont plus importants en libéral mais il ne faut pas oublier d’en déduire la sécurité sociale, la caisse de retraite, l’assurance… Au final il ne reste qu’un tiers du chiffre d’affaires. 

L’assurance un vrai sujet 

Il faut aller vers un assureur pour la responsabilité civile professionnel. L’assurance RCP (Responsabilité Civile Professionnelle) couvre l’assuré en cas d’erreur médicale. « Je recommande de passer par la société savante de votre spécialité », recommande Philippe Massin

Passage devant le Conseil de l’Ordre  

Une fois le dossier constitué, il faut passer en séance plénière avant de s’installer. Elles ont lieu en début de mois en général. Cela doit être fait le mois qui précède la date d’installation. Pour cela il faut déposer son dossier 2 à 3 semaines avant la séance plénière.
Dans le cas où vous choisissez d’exercer dans une SELARL, (Société d’exercice libéral à responsabilité limitée), il faut lancer la demande au moins deux mois avant la date d’installation. Le conseil de l’ordre à 3 mois pour répondre, et parfois les délais sont encore plus longs à Paris.
Dans le cas où vous exercez en BNC (Bénéfices non commerciaux) c’est beaucoup plus rapide.

Le dossier est constitué : du contrat d’exercice, du bail professionnel dans le cas d’une location, du contrat d’association, du modèle de plaque, du modèle d’ordonnance, de la lettre au président.

Une fois le dossier validé, on reçoit une autorisation d’exercer. Le conseil de l’Ordre a un canal privilégié avec la CPAM pour que le RPPS (Répertoire partagé des professionnels de santé) soit mis à jour cela prend 5 jours. Le numéro de RPPS sera votre numéro de médecin définitif.

Le numéro AM, identification de l’activité libérale auprès de l’Assurance Maladie, est à mis à jour en fonction du lieu d’exercice.

Le moment crucial

Le rendez-vous à la CPAM est obligatoire. C’est un moment décisif, où vous devrez prendre des décisions définitives en 5 minutes :  le secteur, le conventionnement, récupérer les feuilles de soins et adhérer ou non à l’OPTAM (Option pratique tarifaire maîtrisée).

La question à se poser quand on choisit le secteur 2 : On peut être aussi optam-co secteur 2.  Dans ce cas on a un dépassement contrôlé. Ce choix dépend des régions. Sans notoriété cela peut être une bonne alternative. Cela dépend aussi du type d’actes effectués. Ce choix est réversible, pas de panique !   

Top départ, c’est la feuille de soin !

Encore plus important que la feuille de soin, la carte CPS (Carte de Professionnel de Santé). Elle est envoyée par le conseil de l’Ordre une fois que la CPAM a donné son top départ. Cela prend 10 jours en moyenne, parfois plus à Paris.

Puis il reste le prêt à la banque, si nécessaire, car impossible d’obtenir un crédit sans numéro de SIRET (Système d’identification du répertoire des établissements).

Et enfin, dernière formalité, l’inscription à la caisse des retraites.

Pour finir, il est nécessaire d’avoir un TPE (Terminal de paiement électronique) soit à l’achat, soit à la location, pour les paiements en CB notamment. 

Sur une installation totale, « il faut compter 14 rendez-vous », résume Véronique Dufour, fondatrice de Docinstall.fr.

https://www.whatsupdoc-lemag.fr/video/doc-en-stock-linstallation-liberale-point-par-point

Le mot de la fin 

Philippe Massin : « Tout ça va se faire. Pas d’anxiété. Si vous êtes guidé cela se passe sans problème. Mais cela n’exclut pas d’anticiper. »

 

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