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Chacun ses espoirs et ses péchés mignons. Les carabins ne pensent qu’au prochain tonus, tandis que les PU vivent dans l’attente du BMJ de Noël. Mais chez les administratifs domine une obsession plus étrange : le rapport Aubert. En gestation depuis des mois, il doit régler la question du financement du système de santé d’ici 2022. Heureusement, cette attente insoutenable vient de prendre fin : ledit rapport vient d’être remis à Agnès Buzyn. Et il est épais…
Mais pour y comprendre quoi que ce soit, il faut d’abord revenir sur le péché originel : la T2A.
Tarification à l'activité. La chanson est connue : c’est le principe du « travailler plus pour gagner plus ». À l’heure actuelle, la T2A est le principe clé de financement de l’hôpital public, mais aussi de l’hôpital privé, de la médecine de ville et de la psychiatrie privée. Une façon de récompenser la productivité bête et méchante, en incitant les acteurs de soins à fournir toujours plus… de soins.
Mais la T2A a aussi des effets pervers, que tout le monde s’accorde aujourd’hui à trouver désastreux. Elle favorise la concurrence entre établissements plutôt que la coopération, et tend à augmenter les dépenses de santé globales. Bref, elle produit une médecine en silo, coûteuse, et peu adaptée à des pathologies chroniques et complexes. D’où l’idée de la conjuguer à des modes de paiement plus vertueux.
De la qualité en veux-tu en-voilà
C’était là l’objet de la « task force » de Jean-Marc Aubert (actuel directeur de la Drees), dont le rapport est désormais disponible en ligne. La tarification à l’activité devra ainsi céder le pas à un mode de financement mixte. Selon les situations, il s’agira de valoriser le suivi des pathologies chroniques dans le temps (paiement au suivi), la coordination (paiement groupé entre les courts séjours et les SSR/HAD) ou encore la prise en charge d’un territoire (dotation populationnelle en psychiatrie)…
Mais un principe général domine, commun à la plupart des nouveaux modes : la qualité. Les acteurs du soin seront ainsi évalués à la fois sur les résultats cliniques de leur prise en charge (« le patient a-t-il été bien soigné ? ») et sur les retours exprimés par les patients (« est-il satisfait de sa prise en charge ? »). Une révolution en perspective, dans les pratiques mais aussi les mentalités. La pertinence des soins (« proposer le juste soin au juste coût ») sera aussi de la partie.
50 % de T2A à l’hôpital
D’ici 2022, la part de financement à l’activité à l’hôpital plafonnera à 50 %, contre 63 % aujourd’hui. Au total, ce sont près de 15 milliards d’euros qui devraient basculer dans ces nouveaux modes de financement. Et les choses devraient aller vite : les établissements de santé (MCO, soins de suite, hospitalisation à domicile) verront leur financement commencer à évoluer dès cette année.
La psychiatrie publique, actuellement financée via une dotation annuelle, évoluera dans un second temps, pour intégrer notamment un financement lié à la population. En somme, les hôpitaux psychiatriques des secteurs défavorisés toucheront plus d’argent. Là aussi, un financement à la qualité est prévu, qui risque de faire ruer quelques soignants dans les brancards.
Quant à la médecine de ville, elle doit elle aussi connaître son grand chamboulement tarifaire. Mais là, pas de chiffrage à la virgule : les négociations conventionnelles sur les CPTS viennent à peine de commencer, et l’évolution dépendra de la bonne volonté des syndicats libéraux. Or, on les sait tatillons sur les questions de gros sous.