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« Le patient a bien été transféré en soins intensifs, mais après 45 minutes de réanimation il a été déclaré décédé. » Une phrase inhabituelle dans le monde de la simulation, mais prononcée dans la moitié des équipes ayant participé à une formation pratique sur l’arrêt cardio-respiratoire (ACR).
Anne-Laure Philippon, praticien aux urgences de la Pitié-Salpêtrière de Paris, et son confrère de Cochin (Paris), Jérôme Bokobza, ont eu envie de challenger le postulat d’immortalité du patient simulé ; d’où cette étude publiée dans Annals of Intensive Care en 2016 (1). « L’idée nous est venue suite à un débat dans un cours du DU de formateur en simulation, au sujet de la mort inopinée du mannequin », explique la jeune urgentiste.
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Cent vingt-neuf soignants des urgences ont été inclus, répartis en 25 équipes de 4 ou 5, composées en général d’un interne, d’un infirmier, d’un ou deux aides-soignants, et parfois d’un externe. Ces équipes étaient randomisées en 2 groupes : patient ayant récupéré ou non de son ACR à la fin de la simulation. L’anxiété des participants en situation de prise en charge d’urgences vitales était évaluée par des questionnaires (Spielberger STAI-State Anxiety questionnaire) avant la session, puis à 1 mois et 3 mois. Les résultats ont montré une diminution des scores d’anxiété à M1 et M3 dans les 2 groupes, et de manière plus marquée à M3 dans le groupe où le patient décédait.
Pour s’assurer d’un environnement sûr, et pour éviter les émotions mal accompagnées, une psychologue de réanimation assistait aux débriefings. « Dans le groupe où le patient décédait, la situation faisait ressortir des expériences vécues et permettait de débriefer ce qui ne l’est jamais à l’hôpital ; mais il n’y a pas eu de réactions négatives. Après l’annonce du décès les participants posaient la question : "Mais il est mort à cause de ce qu’on a fait, ou pas fait ?" Nous répondions par une autre question : "Savez-vous quel est le taux de survie d’un ACR intrahospitalier ? Il est seulement de 18 à 35 %, tous services confondus (et encore plus bas en extrahospitalier)". »
Une idée qui ne fait pas l’unanimité
Dans la littérature, la controverse fait couler de l’encre. En effet, il est indispensable que l’enseignement en simulation soit réalisé dans un environnement bienveillant et sécurisant pour ne pas risquer d’avoir des effets délétères ; d’où la nécessité de formations spéciales pour les enseignants formateurs, notamment aux techniques de débriefing. Or le décès d’un patient est une situation stressante et traumatisante, et peut être considéré comme « punitif » pour l’apprenant, ce qui va à l’encontre de l’esprit de la simulation selon ses détracteurs (2). Mais des voix (3,4) s’élèvent pour défendre, à l’inverse, la nécessité d’apprendre aux soignants à gérer ces situations inéluctables de la vie professionnelle : en effet, le stress est aussi un facteur de mémorisation renforcée (5), qui pourrait être bénéfique pour la formation. Les pilotes qui « ratent » leur simulation et crashent l’appareil avec pour conséquence la mort de centaines de passagers retournent à l’entraînement avant de pouvoir reprendre leurs commandes. Appliqué à la médecine, cela équivaudrait à rendre obligatoires des simulations sanctionnantes en formation initiale et continue… Ce qui existe déjà aux États-Unis pour certaines spécialités comme l’anesthésie-réanimation.
Bref, le débat n’est pas tranché mais au moins il est ouvert !
SOURCES
1 Effect of simulated patient death on emergency worker’s anxiety : a cluster randomized trial. A. L. Philippon, J. Bokobza, B. Bloom, A. Hurbault, A. Duguet, B. Riou and Y. Freund. Ann. Intensive Care 2016 ; 6 : 60. Doi : 10.1186/s13613-016-0163-3
2 First, do no harm : using simulated patient death to enhance learning? Heinz R. Bruppacher, Ruth P. Chen & Kevin Lachapelle. Medical Education 2011; 45: 317–319. Doi : 10.1111/j.1365-2923.2010.03923.x
3 Simulated death can be an appropriate training tool for medical students. Gary Rogers, Nicole Jones de Rooy & Paul Bowe. Mdical Education 2011; 45: 1061–1063. Doi : 10.1111/j.1365-2923.2011.04027.x
4 Patient death in simulation-based medical education. Lukas P. Mileder, Christian Vajda, and Thomas Wegscheider. Int J Med Educ. 2015 ; 6: 109–110. Doi : 10.5116/ijme.55f2.7d9b
5 Adding emotional stressors to training in simulated cardiopulmonary arrest enhances participant performance. Demaria S, Bryson EO, Mooney TJ, Silverstein JH, Reich DL, Bodian C, Levine AI. Med Educ. 2010;44:1006–1015. Doi : 10.1111/j.1365-2923.2010.03775.x